ЗІСТАВЛЕННЯ КЛІНІЧНИХ ТА БІОХІМІЧНИХ ФЕНОТИПІВ ПРИ СИНДРОМІ ЕЛЕРСА-ДАНЛОСА

В колі цих захворювань сполучнотканинні дисплазії (стд) посідають суттєве місце, тому що колаген має найбільш питому вагу серед усіх білків організму
Зіставлення клінічних та біохімічних фенотипів при синдромі елерса-данлоса

Скачати 248.54 Kb.

Дата конвертації 21.04.2016 Розмір 248.54 Kb.

УДК 616.5-007.281-056.7:575.21

ЗІСТАВЛЕННЯ КЛІНІЧНИХ ТА БІОХІМІЧНИХ ФЕНОТИПІВ ПРИ СИНДРОМІ ЕЛЕРСА-ДАНЛОСА

Гречаніна О. Я., Гречаніна Ю. Б., Молодан Л. В., Здибська О. П., Озерова Л.С., Новікова І. В., Гусар В. А., Васильєва О. В., Бугайова О. В.

Український інститут клінічної генетики, Харків, Україна

Кафедра медичної генетики ХНМУ, Харків, Україна

Харків, 61022, пр. Правди, 13, тел.700-32-17; e-mail: mgc@ukr.net

Вступ. Моногенні хвороби (МХ) змінюють генетичну конституцію людини та функціональний стан різних органів і систем. Велика кількість спадкових порушень маніфестує під маскою поширених хвороб, особливо ті із них, які перебігають в легкій формі. Саме вони несуть в собі високий ризик для нащадків при сумісній дії зовнішньосередових факторів [5, 14, 21]. Пусковим механізмом у розвитку багатьох спадкових хвороб (СХ) є порушена структура біохімічного продукту [22, 23, 32, 37]. Установлення мішені метаболічної помилки дозволяє розкрити первинні ланки патогенезу СХ, а також знайти ефективні методи лікування в будь-якому віці хворого. Встановлення фено-генотипічних кореляцій у кожному випадку СХ дозволяє встановити функціональні та морфогенетичні ефекти дії мутантного гену в конкретному випадку моногенної хвороби і вибудувати напрямки патогенетичної корекції. В колі цих захворювань сполучнотканинні дисплазії (СТД) посідають суттєве місце, тому що колаген має найбільш питому вагу серед усіх білків організму.

Сучасна наука розглядає сполучну тканину (СТ) як сукупність різних видів тканин, обєднаних спільністю походження і будови [2, 24, 31, 33, 45]. Останні дослідження розширили уявлення про функції СТ, з яких провідною є інтеграція в єдине ціле різних органів та тканин організму [11, 19, 20, 38].

Унікальність структури та функції СТ створює умови для виникнення великої кількості аномалій і захворювань, обумовлених хромосомними та генними дефектами, які мають певний тип

успадкування або виникають внаслідок зовнішніх мутагенних впливів у фетальний період [29].

Останні дослідження свідчать про високу популяційну частоту спадкових дефектів обміну СТ [10, 34, 35]. Встановлено, що СТД може бути маркерною ознакою різноманітної генетично обумовленої патології. Успіхи молекулярної та біохімічної генетики дозволили встановити, що в основі вроджених порушень метаболізму СТ, які призводять до формування дисплазії сполучнотканинних структур лежать мутації великої кількості генів [3, 4, 8, 39, 39, 40, 42].

Спектр моногенних синдромів, які супроводжуються СТД все ще залишається недостатньо вивченим. Одна із клінічних форм СТД – синдром Елерса-Данлоса (СЕД) в практиці медико-генетичного консультування викликає певні труднощі, які пов’язані із ураженням різних органів і систем у кожному індивідуальному випадку синдрому. Визначення меж клінічного поліморфізму СЕД дозволить підійти до уявлень про вплив як зовнішньосередовищних, так і епігенетичних факторів на генну експресію при СЕД, удосконалити діагностику й адекватну реабілітацію хворих із СЕД, які все ще ховаються за ортопедичними, акушерськими, кардіологічними порушеннями. З огляду на різноманіття клінічних проявів і поширеність даної патології в популяції, хворі із проявами СТД взагалі, та СЕД зокрема, потрапляють у поле зору лікарів усіх без винятку спеціальностей [1, 6, 7, 12, 15, 16, 17, 18, 41].

Багаторічний досвід медико-генетичного консультування хворих із СТД дозволив нам висловити припущення, що кожен новий прояв елерсоподібного фенотипу може стати клінічним варіантом СЕД при умові поглибленого клінічного, біохімічного та молекулярного дослідження хворого. Визначення особливостей клінічних проявів нових варіантів може стати шляхом розуміння механізмів генної експресії та дозволить підійти до діагностики розповсюджених хвороб з позицій системної оцінки.

Вибір цього шляху спонукав вивчити спектр і встановити частоту синдромальних форм СТД в регіоні обстеження, клінічний та біохімічний поліморфізм СЕД, розробити алгоритм обстеження сімей з ознаками СЕД, вивчити динаміку основних показників обміну сполучної тканини при СЕД та знайти варіанти СЕД, які раніше не були описані.

Метою дослідження було визначення клінічного та біохімічного поліморфізму та встановлення широти плейотропної дії генів при СЕД в регіоні дослідження для ефективної діагностики, адекватної терапії та профілактики.

Для реалізації мети виконані такі завдання:

  1. Вивчити на підставі аналізу архівного матеріалу ХСМГЦ спектр і встановлена частота синдромальних форм СТД в регіоні дослідження.
  2. Розроблено схему обстеження пробандів з ознаками СЕД.
  3. Проведений пошук нових клінічних варіантів синдрому Елерса-Данлоса з використанням розробленої схеми.
  4. Вивчено характер змін основних показників обміну сполучної тканини, які формують морфологічні та функціональні прояви СЕД.
  5. Оцінені клінічні та біохімічні фенотипи при синдромі Елерса-Данлоса, як прояв плейотропної дії генів.

У дослідженні використані класичні методи — соматогенетичне дослідження із синдромологічним аналізом та аналізом родоводів, комплексні сучасні методи біохімічної і молекулярно-генетичної діагностики та статистичні методи обробки у відповідності із відомими методиками обрахунку емпіричних даних.

Матеріали і методи. Для досягнення мети і рішення поставлених завдань була розроблена програма дослідження, яка включала: вивчення клініко-генетичних особливостей та встановлення частоти патології сполучної тканини на підставі аналізу 23762 генетичних карт хворих зі спадковою патологією, які стоять на диспансерному обліку в ХСМГЦ (з 1998 по 2007 рр.); безвибіркове клініко-генетичне обстеження 177 пробандів, взятих на облік в 2002-2007 рр., з яких 60 склали контрольну групу (КГ) (здорові індивіди) та 117 хворих на синдром Елерса-Данлоса (основна група (ОГ)); вивчення особливостей родоводів при синдромі Елерса-Данлоса; проведення уточнюючої біохімічної та молекулярно-генетичної діагностики; співставлення отриманих фенотипічних ознак у хворих з синдромом Елерса-Данлоса із клінічними варіантами у відповідності із класифікацією.

Аналіз історій 23762 хворих із спадковою патологією виявив 7502 пробанда (31,6%) з різними формами СТД. З усіх виявлених пробандів 4,13% (310 хворих) страждали на синдром Елерса-Данлоса, 1,5% (111 пробандів) – гіперпролінемію, 1,4% (104 пробанда) — синдром Марфана, 0,6% (41 хворий) – недосконалий остеогенез, 0,36% (27 пробандів) мали синдром Стіклера, 0,27% (20 пробандів) – класичну гомоцистинурію, 0,21% (16 пробандів) – синдром Вейла-Марчезані, у 0,15% хворих (11) діагностовано астенічну хворобу – синдром Штілера. У 85,3% (6398 хворих) було діагностовано недиференційовані форми СТД. Наявність у таких хворих ознак МАР давала підставу вважати, що серед них можуть бути виділені синдромальні форми СП з м’яким перебігом або метаболічні хвороби, які перебігають із залученням обміну СТ. Це є підставою для подальшого вивчення недиференційованих форм СТД. 274 пробанда (10,46%) склали групу хромосомних хвороб з ознаками СТД.

Одержані дані свідчать про високу частоту та широкий спектр сполучнотканинних порушень серед недиференційованих і синдромальних форм СТД, що значно ускладнює нозологічну діагностику. Питома вага СЕД суттєво зростає в практиці медико-генетичного консультування [10, 34, 35]. Саме тому ми зосередили свою увагу на цій патології.

Результати та їх обговорення. Пробанди у порівнюваних групах за статтю статистично не відрізнялись. Серед обстежених ОГ було 58 (49,57%) пробандів жіночої статі та 59 (50,43%) пробандів чоловічої статі, у порівнянні з КГ – 35 (58,33%) жіночої та 25 (41,67%) чоловічої статі. Середній вік пробандів у порівнювальних групах за статистикою істотно не відрізнявся. Він складав 15,0 років у ОГ та 13,9 роки у КГ. При аналізі обстежених вікових груп різниці у віці між ОГ і КГ фактично не виявлено. Звертає увагу те, що серед підлітків та дорослих спостерігалась здебільшого повна клінічна маніфестація синдрому у віці дослідження, тоді як перші ознаки захворювання з’явились в ранньому дитинстві. Це підкреслює вплив на повну маніфестацію синдрому різних факторів – як епігенетичних, так і зовнішньосередовищних і підкреслює індивідуальний характер перебігу синдрому.

Віковий склад батьків пробандів ОГ та КГ був приблизно однаковим, більшість знаходилась в оптимальному репродуктивному віці. Разом з тим встановлено, що у пробандів із СЕД вік батька, старше 35 років був в ОГ – 18,8% у порівнянні з КГ – 8,33% (р<0,05). Це може відображати існуючі дані про зв’язок між віком чоловіків та виникненням моногенних синдромів, обумовлених спорадичними мутаціями [5]. Одержані дані узгоджуються з даними [9, 13] про те, що вік чоловіка є важливим фактором, який має вплив на народження дітей з моногенною патологією. Це може служити критерієм оцінки мутаційного процесу у популяції, що вивчається.

Професійні шкідливості (робота в несприятливих умовах, вплив шкідливих речовин) однаково часто зустрічались як в ОГ, так і у КГ (9,2% та 8,1%, р>0,05) і скоріше за все не відіграли суттєвої ролі у проаналізованих випадках.

Акушерський анамнез в обстеженних сім’ях пробандів із СЕД був обтяженим. Репродуктивні втрати (викидні, передчасні пологи, випадки ранньої неонатальної смерті) зареєстровані у 18,8 % матерів пробандів ОГ при статистичній достовірності (р<0,05) в порівнянні з анамнестичними даними матерів пробандів КГ (8,33%). Організми матері та плоду на всіх етапах вагітності щільно взаємопов’язані. Тому різні стани материнського організму (інфекція, інтоксикаціі та інші) впливають на розвиток плоду, викликаючи в його органах та системах різноманітні зміни від незначних до великих дефектів розвитку. З іншого боку, викликає увагу ймовірність впливу СП плоду на перебіг вагітності, що підтверджено багатьма дослідниками. Для перевірки цього припущення ми проаналізували особливості перебігу вагітностей та пологів матерів пробандів ОГ. У 91,45% матерів ОГ та у 68,33% КГ перебіг вагітності супроводжувався різними ускладненнями (р<0,05). Ми з’ясували, що таке розуміння ускладнень вагітності змінює не тільки індивідуальні але і популяційні показники. Впровадження отриманих нами даних про важливу роль генетичної конституції плоду на перебіг вагітності в діяльність жіночих консультацій в регіоні дослідження відіграло суттєву роль у зменшенні кількості за останні 5 років ускладнень із 70% до 25% за рахунок розвитку медицини плоду, впровадження селективного клініко-генетичного скринінгу новонароджених групи ризику та сучасної уточнюючої діагностики на тлі співпраці з акушерами і неонатологами регіону.

За нашими даними ускладнення вагітності при виношуванні пробанда у 91,45% випадків є доказовим свідченням впливу хворого внутрішньоутробного плоду на перебіг пренатального періоду для матері. Визначення частоти гестозів, загрози переривання вагітності, анемії, плацентарної недостатності, материнсько-плодової інфекції підкреслює, з одного боку, роль захворювання плода у прояві ознак порушеного перебігу вагітності, а з другого, взаємодії двох геномів – плодового і материнського в певних умовах «першого всесвіту» — материнського організму.

Ранні гестози зустрічались у 19,66% вагітних, гестози другої половини вагітності були виявлені у 15,38% матерів ОГ. Ми підійшли до оцінки ранніх і пізніх гестозів як наслідків метаболічної кризи внутрішньоутробного плода і висловили припущення, що гестози потребують метаболічної корекції за допомогою дієтотерапії та кофакторного лікування вагітної та її ще ненародженої дитини. Така кількість вагітних з гестозами в ОГ може вказувати на те, що внутрішньоутробні плоди мають метаболічні хвороби, при яких СТД може носити вторинний характер. Саме тому при першому дослідженні новонародженого із ознаками СТД в коло диференційної діагностики ми включили метаболічні хвороби, маніфестація яких розпочинається в антенатальному періоді онтогенезу.

Загроза переривання вагітності спостерігалась у 27,35% в ОГ, що можна частіше за все пов’язати із дією природного відбору проти плодів із СП.

В ОГ 18,80% вагітностей супроводжувались анемією (р<0,05). Одержані дані узгоджуються з даними О. Я. Гречаніної, Р. Маталона, Ю. Б. Гречаніної про те, що однією з багатьох причин анемії вагітних є дефіцит фолатів і анемія має не залізодефіцитне, а фолатне походження, тим паче, що встановлено, що регіону дослідження притаманна висока частота мутацій поліморфних генів фолатного циклу [30].

У 17,09% вагітних ОГ при проведені ультразвукового дослідження знайдено ознаки плацентарної недостатності. Для підтвердження діагнозу були проведені доплерографічні дослідження, при яких встановлено порушення плодово-маточного кровообігу.

Ознаки материнсько-плодової інфекції, яку виявлено при ехографічному дослідженні та підтверджено лабораторно за допомогою молекулярних, бактеріологічних та імуноферментних методів, спостерігались при 21,37% вагітностей ОГ та 10,0% вагітностей КГ (р<0,05). Одержані результати узгоджуються з даними І. А. Жадан (2006) про те, що функціональний стан СТ щільно пов’язаний з діяльністю імунної системи і виявлені зміни можуть бути пов’язані з більшою чутливістю плодів із СЕД до інфекційних факторів, як ознакою імунологічної недостатності.

Передчасний вилив навколоплідних вод та передчасні пологи спостерігались у 22,22% вагітних ОГ (р<0,05). Стрімкі пологи були у 21,37% вагітних ОГ (р<0,05). Це пояснюється ураженням СТ при СЕД й інших СТД усіх елементів плідного яйця (плаценти, навколоплідних оболонок) та пологових шляхів.

Відомо, що жінки з СЕД складають групу ризику з геморагічних ускладнень під час пологів. За нашими даними у матерів пробандів ОГ також достовірно частіше спостерігались кровотечі під час пологів (11,11%; р<0,05), що може свідчити про стерті прояви СЕД у матерів пробандів, які вірогідно є носіями мутантних генів.

При аналізі перебігу перинатального періоду у пробандів ОГ виявлено, що у дітей з СЕД з достовірною частотою відмічена асфіксія в пологах (ОГ – 12,82%; р<0,05) з наступним ураженням головного мозку (перинатальна енцефалопатія в ОГ – 11,11%; р<0,05). З одного боку, це пояснюється можливим порушенням формування головного мозку, його незрілістю у пробандів з СЕД, а з іншого – зниженням адаптаційних можливостей в ранньому неонатальному періоді. У дітей з СЕД більш виражені дисциркуляторні розлади тканини мозку і як наслідок – розвиток тяжких внутрішньоклітинних метаболічних порушень.

У діагностиці генетичної патології велике значення має аналіз родоводів, який проведений в ОГ та КГ. Він показав значну обтяженність родоводів в сім’ях з СЕД серцево-судинною, офтальмологічною патологією, змінами в нирках, скелетними порушеннями. При порівняні між собою дані ОГ були достовірно вищими (р<0,05) ніж у КГ.

Оцінка одержаних даних свідчить про те, що маніфестація СЕД починається ще внутрішньоутробно і це впливає на ускладнення вагітності, на термін розвитку пологової діяльності, на перебіг пологів та на виникнення порушень в неонатальному періоді. Такі ознаки свідчать про прогредієнтний характер плину СЕД. Дія патологічного гену при СЕД залежить як від стану регуляторних систем організму, так і від зовнішньосередовищних факторів. Саме тому ми розробили рекомендації для сімей пробандів із СЕД, у відповідності з якими ці сім’ї віднесені до групи високого генетичного ризику ускладнень вагітності та перебігу пологів.

Клінічне обстеження пробандів було зосереджено на пошуку симптомів, що дозволяли встановити діагноз СЕД. Пошук малих аномалій розвитку (МАР) ми важали важливим діагностичним етапом, тому що він дозволив розпізнати стани, які пов’язані з метаболічними порушеннями при СЕД. Оскільки за даними аналізу архівного матеріалу серед 7502 хворих із СТД у 6398 (85,3%) були запідозрені метаболічні розлади, які супроводжувались МАР, в процесі виконання роботи для диференційної діагностики ми використовували сучасні методи дослідження на тлі глибокого соматогенетичного дослідження. Такий підхід був прийнятий нами з метою розвитку так званої клінічної протеогеномики, за якою стоїть система дослідження пробанда водночас лікарем-клініцистом, генетиком, біохіміком та молекулярним генетиком.

Класичними ознаками СЕД вважались гіперрозтяжність шкіри, гіпермобільність суглобів і симптоми геморагічного діатезу. Нам удалося підтвердити, що у хворих із СЕД існує значна кількіть спільних ознак для всіх типів синдрому і вони зустрічаються з різною частотою при тому, чи іншому його варіанті. Разом з тим нам вдалося знайти варіанти СЕД, при яких сполучення ознак було незвичайним.

Для диференційної діагностики типів СЕД у відповідності до даних літератури, нами були розроблені диференційно-діагностичні критерії, які відображені в схемі обстеження, виділені основні та додаткові діагностичні критерії та біохімічні показники. Використання розробленої нами схеми дозволило уточнити діагноз і виділити, грунтуючись на клініко-лабораторних даних, різні клінічні варіанти СЕД у відповідності із існуючою новою класифікацією 1997 року. Найбільш поширеним був класичний тип СЕД, який діагностований у 36,75% пробандів. Обстеженим хворим із класичним типом СЕД були притаманні основні та високоінформативні ознаки: легке виникнення екхімозів, позитивний сімейний анамнез (93,02%), м’язова гіпотонія (90,7%), гладка та бархатиста шкіра, підвищена екскреція ОП (86,05%), кили та підвищена екскреція ГАГів (81,4%), підшкірні псевдопухлини, вивихи, підвивихи суглобів (55,8%). З високою частотою при даному типі зустрілися опущення внутрішніх органів та підвищена стомлюваність (53,49%). Підвищена стомлюваність та м’язова гіпотонія, на нашу думку, відображають залучення в процес біоенергетичного обміну і, можливо, свідчать про сумісну дію ядерного і мітохондріального геному при маніфестації клінічних ознак.

У 21 (17,95%) пробанда діагностовано гіпермобільний тип СЕД. Аналіз частоти зустрічаємості ознак, які ми знайшли при обстеженні хворих із гіпермобільним типом СЕД, дозволяє доповнити спектр основних діагностичних критеріїв, які описані в літературі діагностично значущими ознаками: позитивний сімейний анамнез (95,24%), повторні вивихи суглобів, підвищена екскреція ОП (80,95%) та ГАГ (61,90%). Для визначення ступеню новизни гіпермобільного типу із вказаними додатковими ознаками необхідна порівняльна характеристика усіх описаних раніше випадків. Ми ставимо на меті подальше дослідження гіпермобільного типу СЕД, оскільки симптом гіпермобільності суглобів все ще залишається і широко розповсюдженим, і недиференційованим.

У 15 (12,82%) хворих встановлений васкулярний тип, якому були притаманні основні діагностичні критерії — розширення або розрив крупних артерій, кишковника, матки, яєчників. Аналіз одержаних даних показав, що у всіх хворих цієї групи мала місце гіпермобільність дрібних суглобів, позитивний сімейний анамнез та випадки раптової ранньої смерті від судинної патології близьких родичів. Ми вважаємо, що ці критерії, враховуючи їх частоту, можна віднести до основних. Інформативними є підвищена екскреція ОП (86,67%) та ГАГ (73,33%), клишоногість (46,67%), варикозне розширення вен (33,33%). В одному випадку мав місце спонтанний пневмоторакс, як одне з ускладнень васкулярного типу.

У 17 (14,53%) хворих було діагностовано кіфосколіотичний тип СЕД. Аналіз одержаних нами даних дозволив розширити спектр основних діагностичних критеріїв кіфосколіотичного типу СЕД і доповнити його такими ознаками, як крихкість тканин та позитивний сімейний анамнез. Інформативними ознаками у діагностиці даного типу є марфаноподібний фенотип (88,24%), схильність до крововиливів, виражена остеопенія (64,71%), підвищена екскреція ОП (88,24%) та екскреція ГАГ (58,82%). Такі дані свідчать про маніфестацію колагенопатій у формуванні основних і додаткових ознак і цього типу СЕД, частота прояву яких індивідуально різна в залежності від різних впливів на експресію відповідних генів.

У 8 (6,84%) пробандів ми діагностували артрохалазисний тип СЕД. Окрім описаних основних діагностичних критеріїв, до інформативних ознак ми віднесли і всі виділені нами додаткові клінічні ознаки та біохімічні показники, які зустрілись з частотою від 50,0% до 87,5% (гіперрозтяжність шкіри, крихкість тканин, атрофічні рубці, часті крововиливи, м’язова гіпотонія, кіфосколіоз).

У 6 (5,13%) хворих встановлено діагноз шкіряного типу СЕД (дерматоспараксис). Одержані дані за аналізом ознак, які зустрілись при обстеженні хворих із шкіряним типом СЕД, дозволяють доповнити описані в літературі основні діагностичні критерії і віднести до них поряд з вираженою крихкістю шкіри та її надлишком, легке утворення крововиливів, м’якість, тістоподібність шкіри і підвищену екскрецію ГАГ, а також виділити високоінформативні діагностичні критерії, якими, на нашу думку, є пупочні та пахові кили (83,33%), легке утворення крововиливів і передчасний розрив плодових оболонок (66,67%).

У 7 (5,98%) хворих ми не знайшли чітких клінічних ознак, характерних для певного типу СЕД. У таких пацієнтів з недиференційованими типами СЕД ми вважали за можливе запідозрити нові клінічні варіанти. Проаналізовані спостереження характеризуються прогредієнтним перебігом СЕД з появою нових клінічних ознак. Співставлення клінічних та біохімічних ознак з існуючими формами СЕД дозволило віднести їх до нових варіантів:

  • Перший новий варіант СЕД ми діагностували у хворого з генералізованою гіпермобільністю суглобів, кіфосколіотичною деформацією хребта, диспластичною кардіопатією та тотальною венозною мальформацією судин нижніх кінцівок, остеопорозом і вторинною мітоходріопатією
  • Другий новий варіант СЕД ми встановили у хворої з тотальною гіпермобільністю усіх суглобів (“гутаперчива дитина”), з позитивним симптомом Горліна, з ураженням серцево-судинної системи й розвитком екзостозів
  • Третій новий варіант діагностовано у матері і сина з фенотипом, притаманним порушенню обміну мукополісахаридів, гіпермобільністю суглобів, гепатоспленомегалією, ранньою поширеною варикозною хворобою, м’язовою гіпотонією на тлі порушення обміну метіоніну (мутації поліморфних генів системи фолатного циклу – MTHFR G1793A, MTRR A66G в гетерозиготному стані). Слід відмітити, що у сина переважав фенотип мукополісахаридозподібний, тоді як у матері фенотипічно визначався м’який варіант гомоцистинурії. Аналіз одержаних даних дозволив вважати цей варіант епігенетичною хворобою, при якій гіпометилювання привело до маніфестації ознак різних спадкових хвороб

Для формування уявлення про біохімічний фенотип хворих ОГ були вивчені показники, що характеризують стан обміну СТ у хворих із СЕД у порівнянні з біохімічним фенотипом КГ. У результаті проведених досліджень виявлено статистично значимі зміни рівня ОП за рахунок підвищення його екскреції у 72,7% хворих, у 35,9% хворих на СЕД визначено зміни в екскреції уронових кислот, у 62,4% хворих було виявлено зміни загальних ГАГів, що екскретуються із сечею. Одержані дані свідчать про порушення обміну СТ у хворих із СЕД, які включають порушення з боку міжклітинної речовини. ОП є одним з найважливіших компонентів колагену. Для його синтезу із проліну необхідна наявність вітаміну C та заліза в якості кофакторів. Зважаючи на достовірну різницю між рівнем екскреції ОП із сечею в ОГ та КГ, можна вважати наявним кофакторний дефіцит при СЕД, який впливає на рівень катаболізму колагена.

При дослідженні рівня трансаміназ статистично значимі розбіжності виявлені у 18% хворих ОГ (1,7% у КГ). Лужна фосфатаза (ЛФ) також перебільшувала у ОГ і склала 36,8% хворих ОГ та 3,3% у КГ. Враховуючи, що ACT міститься в тканинах серця, печінки, скелетних м’язах, нервовій тканині і нирках, у меншій мірі — в підшлунковій залозі, селезінці і легенях, збільшення активності ферменту в динаміці може свідчити про утягнення в процес серцевого м’язу і інших органів і тканин при СЕД. Підвищення активності ЛФ, як відомо, виявляється при порушеному метаболізмі в кістковій тканині, остеомаляції. Аналогічні дані ми зустріли і у хворих на СЕД.

При оцінюванні стану кісткової тканини за допомогою визначення рівня загального кальцію (Са) та фосфору (Р) крові ми виявили зміни рівня цих мінералів. Так, Са у 6,84% хворих був зниженим. Рівень Р крові був змінений у 12,0%, а підвищенний у 7,7% пробандів ОГ. Р входить до складу ДНК та РНК, його з’єднання беруть участь в біоенергетичному обміні: у вигляді залишків фосфорної кислоти у складі нуклеотидів, коферментів НАД і НАДФ, багатьох ферментів та фосфоліпідів. Р міститься у складі кісток скелету. Одержані дані дають можливість припустити наявність порушень, в тому числі й енергетичного обміну у хворих з СЕД, які свідчать про поєднану дію двох геномів – ядерного та мітохондріального і вказують шлях при виборі патогенетичного лікування.

Найбільш значущою особливістю, знайденою при проведені ТШХ АК, з’явилося підвищення рівня проліну, гліцину, аргініну, аспартату, цистину. Статистично значимі розбіжності виявлено для підвищення рівня проліну у 67,5% пробандів ОГ. Про є основним компонентом колагену, широко використовується для білкового синтезу й метаболізується в гідроксипролін — важливий компонент сполучної тканини. Отже, зміна рівня про може відбивати неадекватний синтез сполучної тканини у хворих на СЕД. Рівень гліцину (ГЛІ) був збільшений у 48,7% хворих на СЕД. Використання АК тканинами є високо специфічним. Найбільш активними є печінка, скелетні м’язи та мозок. Як свідчать літературні джерела, у пацієнтів з патологією печінки може спостерігатись більш високий рівень циркулюючого глІ. Одержані дані свідчать про глибокі зміни і в обміні АК при СЕД як підтвердження універсальності СТ і того факту, що колаген загалом складає 60% всіх білків організму [24, 43, 44].

Оскільки уринолізис залишається частиною загальних метаболiчних скринiнгових протоколiв в багатьох лабораторіях світу, ми використали його в процесі диференційної діагностики. Статистично значимі розбіжності при проведенні скринінг — тестів сечі у хворих на СЕД та у КГ виявлено при визначенні питомої ваги сечі у 26,5% хворих ОГ, кетокислот у 12,0% хворих на СЕД, підвищення проліну у 59,0% хворих на СЕД. Вірогідно, виявлення підвищення питомої ваги сечі від 1,030 та вище у хворих на СЕД свідчить про наявність високомолекулярних речовин в сечі, що екскретуються внаслідок деградації колагену, і це підтверджується високим рівнем гідроксипроліну, імінокислоти, яка є продуктом катаболізму колагену. Статистично значима розбіжність, що вказує на високу екскрецію кетокислот у хворих на СЕД, свідчить про наявність продуктів деградації білків та/або вуглеводів у сечі, про можливість порушення кореляції між рівнем кофактору В1 та вмістом кетокислот у сечі. Враховуючи, що вітамін В1 впливає на колоїдний стан м’язів та сполучної тканини, визначаючи нормальний вміст води, вірогідна роль недостатності цього кофактора у розвитку ознак СЕД. Високі рівні проліну можуть відображати неадекватний синтез сполучної тканини. Вітамін С є кофактором в реакції перетворення проліну в гідроксипролін, тому його недостатність порушує нормальний біогенез та відбивається на прояві багатьох симптомів патології сполучної тканини. Гострий або хронічний дефіцит вітаміну С призводить до значного збільшення коефіцієнту пролін/гідроксипролін сечі, який можна використовувати як індекс катаболізму колагену. Зростання частоти неференційованої гіперпролінемії і гіперпролінурії в Європейських популяціях супроводжується поширенням клінічних ознак недиференційованої патології СТ (О. Я. Гречаніна, 2003). Ці тенденції потребують подальшого вивчення, проведення фено- та генотипічних співставлень для визначення ролі мутацій поліморфних генів у формуванні таких генетичних особливостей популяцій [25-28, 36].

Для оцінки функції нирок, стану білкового і мінерального обміну у хворих на СЕД, нами було проведено дослідження біохімічних показників сечі у пацієнтів ОГ та КГ — рівня кальцію, креатиніну, фосфору, сечовини, сечової кислоти, а також рівня амінокислот, що екскретуються із сечею. Аналіз показав статистично значимі зміни рівня кальцію, що ексретується із сечею у 11,1% хворих на СЕД.

При досліджені рівня амінокислот, що екскретуються із сечею хворих на СЕД виявлено статистично значимі розбіжності в рівнях ПРО, ГЛІ та ОРН. ГЛІ складає третину амінокислот в колагені — найпоширенішому білку організму. Він може використовуватися безпосередньо як джерело енергії або для синтетичних цілей. Клітини, відповідні за синтез колагену, потребують надходження великих кількостей про і глі. Але, в результаті порушень з боку сполучної тканини і, як наслідок, змінення процесу абсорбції АК нирками у хворих на СЕД, надмірна кількість про і глі виводиться із сечею. Можна вважати, що порушення бактеріального пейзажу в кишковнику та наявність епітеліальної дисфункції у частини хворих на СЕД могло потенційно призвести до порушення кліренса аміаку та підвищення рівня орнітину. Це підтверджується дослідженнями Т. Н. Інзель та співавт., які встановили, що призначення низькобілкової дієти призводить до зниження продукції аміаку бактеріями в таких випадках [16].

Одержані дані біохімічного дослідження підтверджують наявність метаболічних змін у хворих на СЕД, і вказують на необхідність дослідження стану метаболізму у всіх хворих із цією патологією. Одержані дані підкреслюють, що порушення обміну СТ при СЕД втягує в патогенетичний процес велику низку метаболічних ланцюгів, що частково пояснює поліорганність клінічних проявів СЕД. Біохімічне обстеження хворих на СЕД (дослідження питомої ваги сечі, якісної проби на пролін та наявність кетокислот у сечі, дослідження рівнів ОП, уронових кислот, ГАГ та кальцію добової сечі; рівнів АСТ, лужної фосфатази, фосфору та амінокислот крові) дає інформативні показники — лабораторні маркери захворювань, що супроводжуються порушенням обміну СТ. Зміни вищезазначених маркерів при їх визначенні надають не тільки уявлення про механізм порушень, а й підставу для проведення патогенетичної кофакторної корекції.

Таким чином, результати біохімічних досліджень хворих на СЕД свідчать про метаболічні порушення як про критеріальні параметри, що необхідно враховувати і в диференційній діагностиці, і в лікуванні та реабілітації хворих на СЕД.

Одержані дані свідчать про широкий клінічний поліморфізм СЕД, який обумовлений, як генетичною гетерогенністю, так й екзо- та ендогенними впливами. Вивчення генетичної гетерогенності СЕД на підставі клініко-молекулярних досліджень ми плануємо проводити надалі. Наше дослідження показує, що кожний новий прояв елерсоподібного фенотипу може стати підставою для визначення нового клінічного варіанта СЕД. Діагностика описаних на сьогоднішній день клінічних типів СЕД — лише верхівка айсберга, під яким ховається величезний шар недиференційованих форм СТД, вивчення яких дозволить знайти нові фенотипові варіанти СЕД. А зіставлення клінічних, біохімічних та молекулярно-генетичних фенотипів пацієнтів із СЕД допоможе глибше вивчити етіопатогенез даного захворювання, удосконалити існуючі методи його діагностики та лікування. Оцінюючи загалом проблему диференційної діагностики СТД, нам здається доцільним визначити напрямок подальшого наукового пошуку. На нашу думку він пов’язаний із вивченням механізмів регуляції генної експресії та впливом епігенетичної мінливості на термін маніфестації та глибину клінічних змін при одному із найпоширеніших системних уражень – сполучнотканинній дисплазії, високу питому вагу якої складає такий знайомий і все ще невідомий синдром Елерса-Данлоса.

ЛІТЕРАТУРА

  1. Артамонова В. А. Особенности течения реактивного артрита на фоне дисплазии соединительной ткани и ее диагностические критерии / В. А Артамонова, Ю. Н. Захарова // Детская ревматология. – 1997. — № 1. – С. 10–15.
  2. Бабаєва О. І. Біохімічні особливості сполучної тканини і фібринолізу при аневризмі аорти з загрозою розриву : автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук : спец. 03.00.04 “Біохімія” / О. І. Бабаєва. — К., 2003. – 20 с.
  3. Банников Г. А. Молекулярные механизмы морфогенеза / Г. А. Банников // Итоги науки и техники ВИНИТИ. — М., 1990. — Т. 14. — С. 148.
  4. Блинникова О. Е. Клиника, классификация, диагностика синдрома Элерса-Данлоса в свете современных молекулярно-генетических исследований / О. Е. Блинникова, М. А. Курникова, Г.Р. Мутовин [ Электронный ресурс] // Новый хирургический архив. – 2002. – Т. 1, №4. – Режим доступа к журн. : http://www.surgunet.info/nsa/1/4ns02141.html
  5. Богатирьова Р. В. Моногенні захворювання в сім’ях з репродуктивними втратами / Р.В. Богатирьова, Л. В. Молодан, О. В. Бугайова // Ультразвукова перинатальна діагностика. — 2003. — № 16. — С. 58-70.
  6. Бронхолегочная патология у детей при моногенных заболеваниях соединительной ткани (синдромах Марфана и Элерса-Данлоса) / М. Д. Шахназарова, Н. Н. Розинова, А. Н. Семячкина, М. В. Костюченко // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2007. — № 3. — С. 28-31.
  7. Горбаненкова С. В. Синдром дисплазии соединительной ткани в практике врача-кардиолога / С. В. Горбаненкова, О. М. Драпкина, Н. Е. Кузнецов // Клиническая медицина. — 2003. — № 4. — С. 67-69.
  8. Гречанина Е. Я. Проблемы клинической генетики / Е. Я. Гречанина. – Харьков : Квадрат, 2003. – 420 с.
  9. Гречаніна О. Я. Проблеми клінічної генетики. Метаболічні хвороби – підходи до діагностики та лікування / О. Я. Гречаніна // III-й з’їзд медичних генетиків України : зб. тез. і допов. – Львів, 2002. – С. 17.
  10. Гречаніна О. Я. Спектр та частота дисплазій сполучної тканини вимагають впровадження скринуючих програм серед новонароджених / О. Я. Гречаніна, Р. В. Богатирьова, О. В. Бугайова. // Сучасні аспекти неонатології : тез. доп. – Тернопіль, 2001. — С. 63.
  11. Гречаніна О. Я. Сучасні уявлення про спадкові хвороби сполучної тканини / О. Я. Гречаніна, Ю. Б. Гречаніна, О. В. Бугайова // Ультразвукова перинатальна діагностика. — 2004. — № 17. — С. 58-61.
  12. Дисплазия соединительной ткани и полиорганная патология у детей школьного возраста / К. Ю. Николаев, Э. А. Отева, А. А. Николаева, И. М. Гичева // Педиатрия. – 2006. — № 2. — С. 89-92.
  13. Делягин В. M. Состояние сердца у детей с пролапсом митрального клапана на фоне дисплазии соединительной ткани по данным эхокардиографии / В. M. Делягин, А. Д. Пильх, Л. К. Баженова // Педиатрия. — 1990. — № 1. – С. 52–58.
  14. Дисплазия соединительной ткани и уровень противоорганных антител у детей с нарушениями ритма сердца / М. Г. Кантемирова, Н. А. Тюрин, Г. Ф. Ибрагимова [и др.] // Педиатрия. – 1998. — № 6. – С. 26–27.
  15. Здыбская Е. П. Современные подходы в ранней диагностике врожденной и наследственной патологии / Е. П. Здыбская, В. Н. Закревский, Л. С. Озерова // Плід як частина родини : зб. тез. — Харків, 2000. — С. 356.
  16. Земцовский Э. В. Соединительнотканные дисплазии сердца / Э. В. Земцовский. — СПб. : ТОО Политекс-Норд-Вест, 1998. – 96 с.
  17. Инзель Т. Н. Диагностическое значение специфических фенотипических маркеров аномалий развития почек, ассоциированных с синдромом дисплазии соединительной ткани / Т. Н. Инзель, Т. М. Гаглоева, С. В. Ковальский // Урология. — 2000. — № 3. — С. 8–12.
  18. Кабак С. Л. Костно-суставная система (морфологические и биохимические аспекты формирования) / С. Л. Кабак, С. П. Фещенко, Е. П. Анисъкова. – Минск, 1990. – 180 с.
  19. Кадурина Т. И. Диагностика и реабилитация наследственных болезней соединительной ткани / Т. И. Кадурина // Медико-генетическая служба Санкт-Петербурга. – СПб., 1999. — С. 122-128.
  20. Казначеев В. П. Соединительная ткань и стромально-паренхиматозные взаимоотношения при патологии / В. П. Казначеев, Д. Н. Маянский. // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. – 1988. — № 4. — С. 79-83.
  21. Лившиц Л. А. Молекулярно-генетическая природа мутаций, ответственных за развитие наиболее распространенных в Украине форм нейромышечной патологии и умственной отсталости с моногенной патологией наследования / Л. А. Лившиц // Цитология и генетика. — 1998. — № 1. — С. 3-8.
  22. Мак Мюррей У. Обмен веществ у человека. Основные учения о взаимосвязях биохимии с физиологией и патологией / У. Мак Мюррей. — М. : Мир, 1980. – 368 с.
  23. Мусил Я. Основы биохимии патологических процессов : пер. с чеш. / Я. Мусил. — М. : Медицина, 1985. — 430 с.
  24. Наследственная патология человека : т. 1-2 / под ред. Ю. Е. Вельтищева, Н. П. Бочкова. – М., 1992. – 120 с.
  25. Новикова И. В. Высокоэффективная жидкостная хроматография в диагностике наследственных болезней аминокислотного обмена / И. В. Новикова / Зб. наук. праць співробітників КМАПО ім. П. Л. Шупика. – Київ, 1999. — Вип. 8, кн. 2. — С.151-159.
  26. Новикова И. В. Применение высокоэффективной жидкостной хроматографии в анализе аминокислот (метод PICO-TAG) для диагностики наследственной патологии у детей / И. В. Новикова // Российская науч. — практ. конф. : сб. тез. и докл. — М., 1997. — С. 181-182.
  27. Новикова И. В. Содержание свободных аминокислот в сыворотке крови / И. В. Новикова // Ультразвукова перинатальна діагностика. – 2000. — № 13 — С. 54-58.
  28. Новікова І. В. Вільні амінокислоти біологічних рідин у дітей з передбачуваним порушенням метаболізму в залежності від віку / І. В. Новікова // Ультразвукова перинатальна діагностика. – 1999. — № 11. — С. 50-55.
  29. Осовская Н. Ю. Клинико-эхокардиографические и фенотипические критерии пролапса митрального клапана / Н. Ю. Осовская, В. К. Серкова // Український медичний часопис. – 2007. — № 3 (59) V/VI. — .С. 56-59.
  30. Поиск фено- и генотипических соотношений при дефектах фолатного цикла за пределами обычной генетики / Е. Я. Гречанина, Р. Маталон, Ю. Б. Гречанина [и др.] // Ультразвукова перинатальна діагностика. – 2008. — № 25. – С. 5-19.
  31. Репаративная активность ДНК в лимфоцитах детей с синдромами Марфана и Элерса-Данлоса / А. Н. Семячкина, И. М. Васильева, Г. Д. Засухина [и др.] // Педиатрия. — 2000. — № 6. — С. 31-37.
  32. Рыбакова К. Д. Биохимические методы диагностики наследственных болезней / К. Д. Рыбакова, Н. А. Кузьмичева. — М. : ЦОЛИУВ, 1984. — С. 60.
  33. Серов В. В. Соединительная ткань (функциональная морфология и общая патология) / В. В. Серов, А. Б. Шехтер. — М. : Медицина, 1981. — 312 с.
  34. Современные представления о синдроме Элерса-Данлоса / М. А. Курникова, О. Е. Блинникова, Г. Р. Мутовин [и др.] // Медицинская генетика. — 2004. – Т. 3, №1. — С. 10-17.
  35. Степура О. Б. Синдром дисплазии соединительной ткани сердца : автореф. дис. на соискание уч. степени докт. мед. наук : спец. 14.00.06 “Кардиология” / О. Б. Степура. — М., 1995. – 48 с.
  36. Тиц Н. И. Энциклопедия клинических лабораторных тестов : пер. с англ / Н. И. Тиц ; под ред. В. В. Меньшикова. – М. : Лабинформ, 1997. – 960 с.
  37. Inherited Metabolic disease / G.F. Hoffman, W.L. Nyhan, J. Zschocke et al.// Philadelphia, 2002. – 435 p.
  38. Kadurina T. Clinical polіmorphism ot hereditary dysplasias of connective tissue / T. Kadurina // 9th Intern. Congress of Human Genetics. – 1996.– P. 218.
  39. Kivirikko К. Collagens and their abnormalities in a wide spectrum of diseases / K. Kivirikko // Ann. Med. – 1993. – Vol. 25, N 2. – P. 113-126.
  40. Kuivaniemi H. Mutations in collagen genes : causes of rare and some common diseases in humans / H. Kuivaniemi, G. Tromp, D. J. Prockop // FASEB J. — 1991. – Vol. 5, N 7. – P. 2052–2060.
  41. Obstetric and gynecologic dysfunction in the Ehlers-Danlos syndrome / V. Sorokin, V. Johnson, N. Rogovski [et at.] // J. Reprod. Med. — 1994. – Vol. 39, N 4 – P. 281-284.
  42. Prockop D. J. Mutations in collagen genes as a cause of connective tissue diseases / D. J. Prockop // N. Engl. J. Med. – 1992. – Vol. 326, N 8. – P. 540-546.
  43. Substitution of glutamic acid for glycine 589 in the triple-helical domain of type III procollagen (COL3A1) in a family with variable phenotype of the Ehlers-Danlos syndrome type IV / S. L. Madhatheri, G. Tromp, K. H. Gustavson [et al.] // Hum. Mol. Genet. – Vol. 3, N 3. – P. 511-512.
  44. Substitution of valine for glycine 793 in type III procollagen in Ehlers-Danlos syndrome type IV / G. Tromp, A. De Paepe, L. Nuytinck [et al.] // Hum. Mutat. – 1995. – Vol. 5, N 2. – P. 179-181.
  45. Zschocke J. Vademecum Metabolicum : manual of metabolic pediatrics / J. Zschocke, G. Hoffman; ed. by J. V. Leonard. – Stuttgart : Schattauer, 1999. – 111 p.

РЕЗЮМЕ
Стаття присвячена визначенню клінічного та біохімічного поліморфізму та встановлення широти плейотропної дії генів при синдромі Елерса-Данлоса в регіоні дослідження для ефективної діагностики, адекватної терапії та профілактики.

Ключові слова: сполучна тканина, спадкові хвороби сполучної тканини, синдром Елерса-Данлоса, клінічні та біохімічні фенотипи.

РЕЗЮМЕ
Статья посвящена определению клинического и биохимического полиморфизма и определению широты плейотропного действия генов при синдроме Элерса-Данлоса в регионе исследования для эффективной диагностики, адекватной терапии и профилактики.

Ключевые слова: соединительная ткань, наследственные болезни соединительной ткани, синдром Элерса-Данлоса, клинические и биохимические фенотипы.
SUMMARY

The article is covers to clinical and biochemical and determination of the width pleiotropic actions gene at Ehlers-Danlos syndrome in region of the study for efficient diagnostics, identical therapy and preventive maintenances.

Key words: the connective tissue, hereditary disease connective tissue, Ehlers-Danlos syndrome, clinical and biochemical phenotypes.

База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка
Інформація Автореферат Анализ Диплом Додаток Доклад Задача Закон Занятие Звіт Инструкция

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий