Збільшення води полегшує дифузію субстратів, необхідних

Показання до кровозаміщуючої терапії при проведенні оперативних втручань на м`яких тканинах. Пухлиноподібні утворення м'яких тканин обличчя (епідермоїд, дермоїд, тератома, атерома, папілома). Вроджені кісти та нориці шиї
Збільшення води полегшує дифузію субстратів, необхідних

Скачати 0.66 Mb.

Сторінка 1/4 Дата конвертації 15.04.2016 Розмір 0.66 Mb.

  1   2   3   4

Пухлини м’яких тканин ЩЛД у дітей (гемангіома,лімфангіома, ліпома, міома, фіброма). Етіологія, клініка, діагностика, способи лікування. Показання до кровозаміщуючої терапії при проведенні оперативних втручань на м`яких тканинах. Пухлиноподібні утворення м’яких тканин обличчя (епідермоїд, дермоїд, тератома, атерома, папілома). Вроджені кісти та нориці шиї. Нейрофіброматоз. Етіологія, клініка, діагностика, лікування.

Пухлина характеризується патологічним розростанням клітин, у яких не контролюється мітоз та розвиваються явища біологічного атипізму. Патофізіологічними ознаками пухлинного росту є:

—атипізм розмноження — характеризується мітозом, що не регулюється, тратою верхнього ліміту його;

—атипізм метаболічний та енергетичний (синтез онкобілків, зміна способу утворення енергії);

— атипізм фізико-хімічний (збільшення у пухлинних клітинах води та зменшення іонів Са++; збільшення води полегшує дифузію субстратів, необхідних

метаболізму, а зниження кальцію зменшує міжклітинну адгезію);

—атипізм антигенний (спрощення антигенного складу);

—атипізм морфологічний (тканинний та клітинний);

—атипізм функціональний.

Ротова порожнина у зв’язку з участю у формуванні її тканин усіх трьох зачаткових листків та мезенхіми є «поживним» середовищем для пухлин. Саме тут вони надзвичайно різноманітні.

Слід зазначити, що клініцисти дуже часто остаточний діагноз формують на основі висновку патоморфології. Водночас мікроскопічна будова не визначає майбутню біологічну «поведінку» пухлини. Наприклад, деякі морфологічні ознаки злоякісної пухлини не є суворо специфічними і можуть спостерігатися у разі запальних, диспластичних, дистрофічних та інших процесів у ході функціональної перебудови органа чи його частини. Ця теза наперед стосується тканин організму дитини, у якому процеси перебудови та розвитку проходять постійно, безперервно.

 

Класифікація пухлин м’яких тканин у дітей

Тканини Справжні пухлини Пухлинноподібні новоутворення доброякісні злоякісні Сполучна:

Фіброзна

Фіброма (м’яка, тверда). Шкірний ріг. Міксома Фібросаркома Фіброматоз ясен. Банальний епулід. Тератома Жирова Ліпома Ліпосаркома Ліпоматоз М’язова Лейоміома. Рабдоміома Лейосаркома. Рабдоміосаркома Оссіфікуючий міозит Кровоносні судини Гемангіома Ангіосаркома. Ендотеліома Системна ангіопатія Рандлю-Ослера-Вебера, хвороба Стреджа-Вебера тощо Лімфатичні судини Лімфангіомами Злоякісна лімфосаркома   Периферійна нервова тканина Нейрофіброма. Нейролейома Злоякісна невринома (шваннома) Нейрофіброматоз Невуси Епітеліальна:

Слизова оболонка

— Рак Папілома

 

ГЕМАНГІОМИ

Гемангіоми — це дизембріопластичні пухлини, які розвиваються доти, поки не закінчиться повне диференціюван­ня у будові їх клітин. О.І. Абрикосов вважав, що гемангіома являє собою пухлину із кровоносних судин.

Нині є багато підстав та свідчень на користь гемангіоми як утворення, а саме:

1.У патогенезі гемангіом є елементи ознак пухлиноподібного росту.

2.Інфільтративний ріст не характерний для істинних пухлин.

 

Дитина з кістозною формою лімфангіоми підщелепних ділянок, дна ротової порожнини,шиї.

 

Новоутворення із елементів судинної стінки є одним із найсуперечливі­ших і нерозв’язаних питань онкоморфології зв’язку з великою варіабельні­стю пухлин, нечітким уявленням про джерело росту тощо.

В ембріональний період розвиток мікросудин відбувається за рахунок ме­ханізмів первинного та вторинного ангіогенезу. У виникненні судинних пух­лин велике значення мають дизембріоплазії, коли на тлі фізіологічного ангіо­генезу відщеплені ангіобластичні елементи починають проліферувати в ембрі­ональний період або після народження дитини.

Згідно з наявними класифікаціями гемангіоми щелепно-лицевої ділянки розподіляють таким чином:

1.За походженням: вроджені (95—96 %) і набуті, що найчастіше виникають після травматичних ушкоджень м’яких тканин.

2.За глибиною розташування: поверхневі і глибокі (що не деформують тканини).

3.За місцем розташування: у м’яких тканинах і кістках (внутрішньо-щелепні гемангіоми).

4.За будовою: капілярні, або прості; кавернозні, або печеристі; гроноподібні, або розгалужені; змішані.

5.За судинами, із яких походять гемангіоми: артеріальні, венозні, артеріовенозні.

У дітей гемангіоми ростуть найактивніше протягом 1-го року життя. Іноді, і тільки капілярні, можуть набувати зворотного розвитку (це єдина пухлина, яка у 60—70 % випадків може зникати самостійно). На поверхні гемангіом, що займа­ють великі площі обличчя, можуть з’являтися ділянки некрозу тканин.

Патогномонічними симптомами поверхневих гемангіом є: яскраво-черво­не з синюшним відтінком забарвлення шкіри; симптом спустошення — напов­нення, який виявляється зникненням або спадінням пухлини під час натиску­вання на її поверхню пальцем та появою її після припинення тиску; підвищен­ня температури тканин у ділянці гемангіоми порівняно з симетричною ділян­кою; випинання пухлини над рельєфом шкіри або слизової оболонки (крім ка­пілярних).

Глибокі гемангіоми розташовані у м’яких тканинах і кістках щелепи. На відміну від поверхневих, вони не дають зовнішньої деформації обличчя. Єди­ною ознакою таких гемангіом може бути виражений судинний малюнок шкіри або слизової оболонки коміркового відростка над ділянкою пухлини. Найбільш інформативним діагностичним критерієм є пункція, під час якої спостерігається вільне заповнення шприца кров’ю. У деяких випадках кров отримують і в разі лімфангіоми, але, на відміну від гемангіоми, рідина буде з бурим відтінком. Для установлення діагнозу використовують термовізіографію, УЗД, рентгенографію (у разі внутрішньо-кісткових гемангіом), комп’ютерну томографію, МРТ. Іноді під час вивчення зони розташування гемангіоми у порожнинах виявляють фле­боліти. Флеболіти («венозні камені») — це кулясті білуваті утворення до 1 см в діаметрі, відносно часто рентгеноконтрастні, на УЗД — ехонегативні. Флеболіти складаються із нашарувань органічних і неорганічних сполук. Під час розрізування крихкі.

Змішана гемангіома лівої щічної, підочноямкової ділянок, крила та ската носа, кулястої форми з вогнищами некрозу тканини (без лікування)

Рентгенограма половини нижньої щелепи в укладці за Генішем дитини з кавернозною гемангіомою щічної та підщелепної ділянок.

 

Капілярні гемангіоми (прості)

Серед усіх гемангіом щелепно-лицевої ділянки у дітей капілярні склада­ють близько 15%. Можливо, реальна кількість їх більша, але у зв’язку з тим, що такі гемангіоми не викликають страху у батьків, оскільки майже не ростуть і не спричиняють больових чи інших відчуттів, часто розташовуються у потиличній ділянці і на шиї, батьки до лікаря зазвичай звертаються пізно.

Скарги. У разі капілярної геман­гіоми батьки скаржаться лише на на­явність червоної плями, що швидко чи повільно збільшується або не росте, але ніколи не підвищується над поверхнею шкіри.

Клініка:Найчастіше вони розташовуються на щоках,шиї потилиці скроні, рідше — на інших ділянках лиця. На вигляд це інтенсивно-рожево­го або червоно-синюшного кольору пласка пляма з чіткими межами

Досить часто спостерігаються капілярні гемангіоми типу винної плями, які охоплюють великі ділянки. Ділянка шкіри в таких випадках має вигляд пля­ми, насиченої кров’ю, від червоного до синюшного відтінку (мал. 111). Деякі лікарі відносять такі гемангіоми до гемангіоматозних невусів та капілярних ангіодисплазій

Прості гемангіоми — це єдина фор­ма судинної пухлини, що може само­стійно редукуватися. Якщо під час 2—3 оглядів дитини в термін 3—9 міс збільшення пухлини не спостерігаєть­ся і колір стає менш інтенсивним, це оз­наки зворотного її розвитку. Усі інші форми гемангіом самостійно не зника­ють, а, навпаки, мають тенденцію до прогресування

 

 

Прості гемангіоми — це єдина фор­ма судинної пухлини, що може само­стійно редукуватися. Якщо під час 2—3 оглядів дитини в термін 3—9 міс збільшення пухлини не спостерігаєть­ся і колір стає менш інтенсивним, це оз­наки зворотного її розвитку. Усі інші форми гемангіом самостійно не зника­ють, а, навпаки, мають тенденцію до прогресування.

Кавернозна гемангіоми

Кавернозні гемангіоми — це гемангіоми, що являють собою одну або кілька порожнин, заповнених кров’ю. У чистій своїй формі спостерігаються рідко (біля 10%), частіше вони супро­воджують змішані форми пухлини.

Скарги на наявність деформації обличчя, що швидко збільшується. Батьки зазначають, що під час плачу або нахилу голови дитини розміри пух­лини збільшуються.

Клініка. Кавернозні гемангіоми лиця, особливо значні за розміром –рідше на інших ділянках лиця. Локалізуючись на язиці, губі, щоці, привушних ділянках, пухлина зумовлює не лише деформацію, а й функціональні розлади у вигляді порушення жування, зми­кання губ, рухів щелепи тощо. У разі травмування утворення виникає значна кровотеча, може розвинутися запалення. Характерним є симптом спустошен­ня — наповнення. Шкіра над поверхнево розташованою кавернозною геманг­іомою червоного або синюшного кольору, а в разі глибокої її локалізації може не змінюватися. Підсилення судинного малюнка шкіри над пухлиною є важливим симптомом глибоких кавернозних гемангіом. Деформація відповідної ділянки може бути незначною. Частою ознакою кавернозної гемангіоми є ділян­ки змішаної форми гемангіоми на поверхні шкіри над каверномою (частіше у привушних ділянках). У разі венозних кавернозних гемангіом у їх товщі пальпаторно можна виявити флеболіти, що звичайно з’являються після 10-літньо-го віку. Флеболіти частіше утворюються за наявності гемангіом щоки та скроневої ділянки. Пункція може підтвердити діагноз, якщо отримана кров вільно заповнює шприц. Тепловізометрія, термометрія, реографія допомагають відрізнити глибоко розташовану гемангіому від інших пухлин за наявності «га­рячої» ділянки. 

Змішані гемангіоми

З усіх форм гемангіом змішана зустрічається найчастіше.

Скарги батьків на наявність у дитини не болючої деформації — до 75% випадків із зміненою у кольорі шкірою м’яких тканин лиця, яка швидко зрос­тає і може збільшуватися під час плачу або нахилу голови дитини.

Клініка. У дітей перших двох років життя така гемангіома має найактив­ніший ріст (мал. 113). Звичайно вона розташовується у 2—3 анатомічних ділян­ках, спричиняючи явну деформацію тканин лиця, при цьому функції (дихан­ня, ссання, жування) можуть не порушуватися. Улюблена локалізація її — при­вушно-жувальна ділянка, щока, губа, ніс (мал. 114—120). Пухлина має горбисту поверхню, покриту багряно-синюшною або червоною шкірою, безболісна

Дитина із змішаною гемангіомою правої половини обличчя 

Лікування гемангіом 

Найважливішими моментами у разі лікування гемангіом, що ростуть, є яко­мога раннє діагностування пухлини та ранній початок її лікування. Ці два мо­менти обумовлюють вибір відповідного методу, що дозволить запобігти багатьом невдачам, пов’язаним у подальшому з лікуванням, та негативним наслідкам його. Методи лікування у разі гемангіом надзвичайно різноманітні і залежать від їх форми, розмірів та розташування, інтенсивності росту, віку і соматичного стану дитини, кваліфікації лікаря тощо.

Склерозивна терапія передбачає дію на стінки пухлини різноманітних цитоплазматичних отрут, які спричи­няють асептичний некроз тканини, наступне рубцювання і зникнення геман­гіоми. Із склерозивних речовин найчастіше використовують кислоти (три-хлороцтова кислота з 2% розчином лідокаїну у співвідношенні 5:1), спирти, преднізолон, кальцію хлорид. З цією ж метою використовують чинники різної температури (високої — гіпертер­мія або низької — гіпотермія; діатермо­коагуляцію). Перевагами склерозивного методу лікування є простота викори­стання, можливість виконання в умовах амбулаторії, відсутність значної кровотечі, можливість повторного втручання (мал. 125, 126). Досить часто застосовують для лікування гемангіом щелепно-лицевої ділянки гормональну терапію (здебільшого преднізолон). Однак немає чіткого уявлення про показання та протипоказання до використання цього методу ліку­вання, оскільки останні обумовлені локалізацією та видом гемангіоми, глиби­ною розташування і взаємовідношенням із судин но-нервовим пучком, оком, слинною залозою тощо. Звичайно, призначаючи великі дози гормонів, лікарі не враховують фонові захворювання дитини, а віддалені результати лікування гемангіом у такий спосіб не завжди можна прогнозувати як з точки зору місце­вих змін, так і впливу гормональної терапії на інші органи й системи організму, що росте.

До негативних наслідків тривалої кортикостероїдної терапії гемангіом у дітей відносять: гіпертензивний синдром; виразкову хворобу шлунка; печінково-ниркову недостатність; залежність від препарату.

Дещо кращий результат отримують у разі місцевого застосування малих доз преднізолону для склерозування капілярних гемангіом червоної облямівки губ, повік.

Для лікування кавернозних гемангіом у дітей часто використовують 70% розчин спирту, який уводять у пухлину двома способами за Ю.Й.Бернадським:

1.Аспіраційно-ін’єкційний. Гемангіому ізолюють від прилеглих здорових тканин (затискачем Ярошенка або язикотримачем у разі малих розмірів пухли­ни; якщо неможливо накласти затискач, пухлину прошивають шовком за Крогіусом), шприцом відсмоктують із неї кров, потім на кілька хвилин уводять також кількість 70 % розчину спирту, після чого аспірують його із каверни, а на оброблену ділянку пухлини накладають тиснучу пов’язку.

2.Промивний спосіб. Ізолюють ділянку пухлини вищеназваними способами. Роблять 10—15 перфораційних отворів (залежно від її розмірів) у центрі гемангіоми (частіше змішаної) і вводять у пухлину спирт, який разом з кров’ю витікає через ці отвори. Після цього оброблену ділянку пухлини обов’язково промивають ізотонічним розчином натрію хлориду з метою запобігання глибокому некрозу тканин та накладають тиснучу пов’язку.

Метод діатермокоагуляції широко використовують для лікування капілярних та змішаних форм гемангіом як самостійний, так і в поєднанні з хірургічним.

Хірургічний метод передбачає повне або часткове (можливо, поетапне) вида­лення пухлини. Цим методом можна завершат склерозивну терапію (висікання грубих рубців) (мал. 130,131). Але найчастіше цей метод є самостійним (мал. 132— 142). Якщо його застосовувати для лікування маленьких дітей у разі значних кавернозних і змішаних гемангіом обличчя і шиї, то слід ураховувати наступне:

1. До операції у разі поганих показників крові забезпечують переливання її або плазми; за наявності тимомегалії проводять відповідну преднізолонову підготовку, гіпотрофії — забезпечують повноцінне за якістю і достатнє за кількістю харчування. Призначають вітаміни, імуномодулятори тощо. Вияв­ляють вогнища „дрімаючої» інфекції, які під впливом операційної травми мо­жуть стати джерелом ускладнень соматичного характеру.

2.Втручання повинно проводитися під наркозом, за найкоротший час, найменш травматичним способом, з мінімальною крововтратою. Це забезпечить профілактику ДВЗ — синдрому (дисемінованого внутрішньо-судинного згортання).

3.Нерідко першим етапом операції є перев’язка зовнішньої сонної артерії За умови локалізації гемангіоми у привушній ділянці можливе ушкодження гілок лицевого нерва, про що попереджають батьків заздалегідь.

4.Такі операції треба проводити у спеціальному медичному закладі. Робити їх повинні досвідчені хірурги, які володіють усіма методами відновних опе­рацій на обличчі і шиї. 

Нейрофіброма

Нейрофіброма (neurofibroma) розвивається з оболонок периферійних нервів. Клітини пухлини мають нейроектодермальне походження. Виникнен­ня її у ділянці лиця пов’язане з вадою розвитку трійчастого або лицевого нерва. Розташування по відношенню до нерва моноцентричне (в товщі нерва — один вузол) або поліцентричне (в товщі нерва — низка вузлів, з’єднаних між собою).

Скарги дитини на наявність болючої пухлини та деформацію обличчя.

Клініка. Обличчя асиметричне. Частіше пухлина локалізується у товщі щоки, біля підборідних отворів, на скроні, язиці. Пальпаторно виявляється болюче, щільне, іноді м’яке новоутворення. У подальшому пухлина набуває вигляду м’яких вузлів на ніжці. Іноді розвивається величезна пласка пухлина, яка майже не підвищується над поверхнею шкіри або, навпаки, має вигляд ви­пуклих горбів, перетягнутих глибокими борознами.

Диференційну діагностику проводять з пухлинами м’яких тканин.

Лікування нейрофіброми передбачає хірургічне видалення з подальшим патогістологічним дослідженням її.

Рабдоміома

Рабдоміома (rhabdomyoma; син: міобластоміома, пухлина Абрикосова, зернисто-клітинна рабдоміома). У ротовій порожнині рабдоміома локалізується переважно на корені та спинці язика, м’язах глотки і м’якого піднебіння; спостерігається на коміркових відростку або частині у новонароджених. У дітей зустрічається частіше у молодшому віці.

Скарги батьків на наявність у дитини безболісного новоутворення, яке повільно росте.

Клініка. Рабдоміома має щільну консистенцію, відмежована від при­леглих тканин, нерідко інкапсульована, невеликих розмірів, не болюча.

Диференціювати рабдоміому треба з фібромою, ліпомою, лімфангіомою.

Лікування — хірургічне видалення пухлини в межах здорової тканини, що виконується тільки в умовах щелепно-лицевого стаціонару під загальним знеболюванням з попереднім прошиванням язика для гемостазу за умови ло­калізації пухлини в ньому. Зріз пухлини рожево-жовтого або жовто-сірого ко­льору, має однорідну чи часточкову волокнисту структуру.

Міксома

Міксома (myxoma; від грец. туха — слиз, син. Myxoblastoma) — це пухлина, що розвивається із сполучної тканини та містить багато слизу. У дітей спосте­рігається дуже рідко, а якщо розвивається, то у віці 6—10 років. Улюбленої ло­калізації немає. Схильна до малігнізації.

Скарги на ранніх етапах розвитку пухлини немає, із збільшенням новоут­ворення — на наявність деформації обличчя у ділянці локалізації.

Клініка. Пальпаторно визначається пухлина еластичної консистенції з гладенькою поверхнею, тонкою фіброзною капсулою. На розрізі міксома має забарвлення від білого до сіро-червоного, на поверхні — слиз (мал. 163—165) . Під час патогістологічного дослідження часто виявляють міксофіброму, міксохондрому, тобто поєднання міксоми з іншими тканинами.

Диференційна діагностика проводиться із доброякісними пухлина­ми м’яких тканин.

Лікування пухлини оперативне — видалення у межах здорових тканин.

Міксома підщелепної ділянки. Макропрепарат міксоми на час видалення у дитини 6 років та на розрізі.

 

ПУХЛИНОПОДІБНІ НОВОУТВОРЕННЯ М ЯКИХ ТКАНИН 

НАБУТІ ПУХЛИНОПОДІБНІ НОВОУТВОРЕННЯ

Папілома

Папілома (Papilloma; від лат. papilla — сосок) — доброякісне пухлиноподіб­не утворення, що розвивається з багатошарового епітелію. Частіше спостері­гається у дівчаток віком 7—12 років.

Скарги на наявність безболісної пухлини на ніжці, що повільно росте. Клініка. Локалізується папілома на слизовій оболонці щік, коміркового відростка (частини), рідко — на нижній і верхній губі, язиці (мал. 166), іноді — в ділянці кута рота, твердого і м’якого піднебіння. Пухлина частіше має вузьку ніжку, кулясту форму. Слизова оболон­ка над папіломою не змінена в кольорі, але має шорстку поверхню, епітелій над нею зроговіває. Консистенція пухлини м’яко-еластична.

Диференціюють папілому з фібромою, нейрофібромою, ретенційною кістою слинних залоз, у разі лока­лізації на комірковому відростку (час­тині) — з гінгівальною кістою («залози Серра»).

Лікування полягає у видаленні новоутворення разом з ніжкою під інфільтраційною анестезією — у стар­ших дітей або під наркозом — у дітей

молодшого віку. 

Атерома

Атерома (від грець, athere — кашка) — це ретенційна кіста сальної залози шкіри. Розвивається унаслідок затримки (ретенції) виділення загуслого секре­ту через вивідну протоку залози, що відбувається після травми її стінки. Атеро­ми частіше спостерігаються у пубертатний період (10—14 років), можуть ло­калізуватися не тільки на обличчі, а й у ділянці волосистої частини голови, бути поодинокими і множинними.

Скарги дитини на наявність безболісної пухлини на обличчі, яка повільно збільшується.

Клініка. Під час огляду новоутворення має пів-кулясту форму, гладень­ку поверхню і завжди пов’язане зі шкірою, яка не береться у складку в місці виходу вивідної протоки сальної залози. Це основний симптом, що дає змогу відрізнити атерому від іншої пухлини. Вміст її — краплі сала, кристали холестерину, зроговілі клітини епітелію, детрит. Новоутворення може нагноюва­тися, тоді клініка нагадує неодонтогенний абсцес.

Диференціювати атерому необхідно з пухлинами м’яких тканин — фібромою, ліпомою, міомою, дермоїдом, епідермоїдом, у стадії нагноювання — з неодонтогенним абсцесом, фурункулом.

Лікування хірургічне, що передбачає видалення пухлини з ділянкою шкіри, яка спаяна з атеромою. У разі нагноювання проводять розтин абсцесу та лікують як гнійну рану, а потім, у фазі наповнення новоутворення, його ви­даляють у межах здорових тканин.

Ускладненнями атероми можуть бути рецидиви, що виникають у разі непов­ного видалення її, особливо після попереднього нагноювання новоутворення.

КІСТИ ТА НОРИЦІ ОБЛИЧЧЯ, ШИЇ

Кісти та нориці поділяють на бічні, присередні, привушні. 

Присередні кісти та нориці шиї

Присередні (щито-язикові) кісти шиї належать до аномалій розвитку зяб­рового апарата та його похідних (щитоподібна і загруднинна залози). За офі­ційною статистикою вроджені кісти шиї спостерігаються у середньому в одно­го на 3000 новонароджених. Клінічно проявляються у 4—7-річному віці (2/3 хворих) або у віці 10-14 років, що може бути пов’язано з гормональною пере­будовою в організмі дитини.

Присередні (щито-язикові) нориці шиї є наслідком незарощення щито-язикової протоки, про що свідчить їх зв’язок із під’язиковою кісткою та сліпим отвором язика, а також відповідність ходу повної присередньої но­риці топографії зачатка щитоподібної залози. Такі нориці первинні. Вторинні формуються унаслідок нагноєння присередньої кісти.

Скарги у разі присередніх кіст обмаль. Дитина або її батьки вказують на наявність безболісної кульки на присередній лінії шиї, яка довго існує, іноді поступово збільшується у розмірах, може нагноюватися; у разі присередніх нориць — на наявність «крапки», через яку виділяється слизоподібний вміст.

Присередня кіста шиї. Після виділення верхнього полюсу кісти

 

Клініка. Присередня кіста, що не нагноїлася, визначається у проекції пе­редньої поверхні шиї як пухлиноподібне утворення кулястої форми, з чіткими межами, щільно-еластичної або тістоподібної консистенції, яке зміщується під час ковтання разом із тілом під’язикової кістки (мал. 176—177). Це відбуваєть­ся за рахунок шнуроподібного тяжа, який з’єднує кісту та тіло під’язикової кістки.

Якщо кіста сполучається з ротовою порожниною, то її розміри можуть періодично зменшуватися після виділення вмісту в ротову порожнину.

Досить часто (у 60%) присередні кісти можуть запалюватися та нагноюватися. Це проявляється болем під час ковтання, запальним інфільтратом на пе­редній поверхні шиї з гіперемованою шкірою над ним. Такі кісти за клінічним перебігом нагадують абсцес.

Присередня нориця шиї має вигляд отвору незначних розмірів на передній поверхні шиї, вище чи нижче від під’язикової кістки, через який виділяється прозорий слизоподібний вміст (мал. 178, 179). Зондування виявляє норицевий хід, що веде до під’язикової кістки. У разі нагноєння нориці з’являється болючий інфільтрат, виділення стають гнійними. Якщо отвір нориці закривається, то гній накопичується у ній, що призводить до формування абсцесу і потребує негайного розтину та проведення протизапальної терапії.

Для установлення діагнозу застосовують такі додаткові методи обстежен­ня: зондування чи фістулографію з рентгеноконтрастною рідиною; діагностичну пункцію кісти — отримують слизоподібну жовтого кольору прозору рідину; УЗ-діагностику.

Диференційну діагностику треба проводити із дермоїдною кістою та хронічним лімфаденітом підпідборідної ділянки, кістами під’язикової слин­ної залози, щитоподібної залози, атеромою, «холодними» абсцесами підпідбо­рідної ділянки.

Лікування кіст хірургічне. Кістектомію проводять під внутрішньовен­ним наркозом. Розтин шкіри та підшкірної жирової клітковини роблять пара­лельно складкам шиї або вертикально по присередній лінії шиї. Тупо і гостро видаляють кісту разом з оболонкою у межах здорових тканин. Для запобігання рецидиву необхідно провести резекцію і частини тіла під’язикової кістки. Хірурги час­то не роблять цього, забуваючи про те, що саме із внутрішнього боку тіло під’я­зикової кістки пронизує тяж, який пов’язує з нею кісту.

У разі нагноєння кісти проводять розтин її з наступним тривалим дрену­ванням. Явища запалення у кісті та хірургічне втручання можуть у подальшому спричинити рубцювання її порожнини. Але якщо кіста «відновилася», то ви­даляти її треба лише через 2—3 міс після ліквідації запального процесу.

Певні труднощі виникають у хірурга під час видалення нориць, оскільки стінка ‘їх дуже тонка. Крім того, епітеліальний норицевий хід може бути не один і додаткові тоненькі нориці візуально не виявляються, чим, до речі, і поясню­ються часті рецидиви їх. У разі нагноєння нориці стінки її стають товстішими, що полегшує роботу хірурга. Перед початком видалення нориці за ходом її уво­дять зонд або фарбувальну речовину (метиленовий синій, діамантовий зеле­ний), що дає змогу дослідити його напрямок. Обов’язковим етапом операції є резекція тіла під’язикової кістки та виділення нориці до сліпого отвору язика, де вона закінчується, і ретельне обстеження рани з метою виявлення додатко­вих тяжів.

 

Діагностика доброякісних пухлин м’яких тканин нерідко утруднена в зв’язку з багатьма формами захворювання, відсутністю специфічних симптомів, а також зміною клінічних проявів під впливом вторинної інфекції. Все це потребує комплексного обстеження хворих з використанням спеціальних діагностичних тестів і чіткого знання клінічних проявів пухлин та методів лікування.

Всі новоутвори поділяють на справжні пухлини, пухлиноподібні ураження і кісти. За даними міжнародної гістологічної класифікації пухлини (МРКП) терміни “пухлина” і “новоутвір” використовується для позначення аномальної маси тканин з надлишковим розростанням, яке не координоване з ростом нормальної тканини і триває після усунення дії причин, що викликали дане явище. Клітинна проліферація, неопластична природа яких сумнівна, визначається як пухлиноподібне розростання, процес або ураження, тобто ці пухлини збільшуються не за рахунок розмноження власних клітин, а за рахунок міграції і ексудації сполучнотканинних клітинних елементів.

Доброякісні пухлини тканини щелепно-лицевої ділянки і шиї за морфологічною будовою можуть бути епітеліальними, сполучнотканинними і змішаними. Новоутвори епітеліальної природи можуть виходити з покривного епітелію порожнини рота, верхньощелепної пазухи, емалевого органа зуба і т.д. Мезенхімальні пухлини розвиваються з кісткової, хрящової і м’язової тканини, дентину, цементу та інших сполучнотканинних структур. Змішані пухлини включають елементи епітеліальної і сполучнотканинної природи.

З точки зору ґенезу, всі доброякісні пухлини поділяють на одонтогенні, виникнення яких пов’язане з розвитком зубів, і неодонтогенні, утворення яких не має відношення до зачатків зубів.

Клінічні дані.

Відправним пунктом в діагностиці пухлин можуть служити стать і вік хворого. Відомо, що передракові стани, як правило, зустрічаються в осіб старше 50-ти років, причому у чоловіків частіше, ніж у жінок. Тільки деякі пухлиноподібні утвори слинних залоз (сіалоз, доброякісні лімфоепітеліальні ураження) частіше розвиваються у жінок. У новонароджених переважають судинні пухлини.

В більшості випадків доброякісні пухлини характеризуються скупістю клінічних проявів. Через що хворі пізно звертаються до спеціаліста. Інколи лікарі амбулаторного прийому неправильно орієнтують хворого.

Як правило, пухлини обличчя і органів порожнини рота видно вже при зовнішньому огляді хворого, що дає можливість встановити попередній діагноз.

Характерні ознаки доброякісних пухлин:

повільний ріст;

відсутність метастазів;

експансивний характер росту (розсувають тканини);

наявність капсули або оболонки;

гладка поверхня;

рухомість при неглибокому заляганні в тканинах;

відсутність змін в покриваючих пухлину шкірі та слизовій оболонці;

відсутність симптомів інтоксикації.

За клінічним перебігом всі пухлини поділяються на 3 групи:

доброякісні;

проміжні (місцеводеструктуючі);

злоякісні.

Велике значення для діагностики пухлин має пальпація. Для доброякісних пухлин характерний експансивний ріст, як правило, вони мають виражену капсулу і тому пропальповуються у вигляді солітарного вузла з чіткими межами.

Злоякісні пухлини, як правило, не мають капсули, проростають в оточуючі тканини і пальпуються у вигляді щільного інфільтрату без чітких границь. Особливу увагу при підозрі на пухлину слід звернути на зону реґіонарного лімфовідтоку, стан лімфовузлів.

Додаткові методи дослідження.

Ознайомитись з даними раніше проведеного дослідження: рентгенографія, цитологічне дослідження, патоморфологічне, мікробіологічне і імунобіологічне, фізіологічні або функціональні дослідження (електроодонтометрія, реографія, капілярографія, електроміографія, термовізіографія, УЗД), лазерне дослідження, лабораторні дослідження (поділ умовний). Новим діагностичним методом дослідження обличчя, шиї, порожнини рота є магнітно-резонансна томографія. Не пов’язана з іонізуючою радіацією. Гарно виявляє набряк, інфільтрат, накопичення ексудату, гною, крові, пухлинний ріст, в тому числі метастази.

Рентгенологічна діагностика.

Переважно рентгенологічне дослідження використовується при пухлинах кісток, ознаки новоутворів легше визначаються при локалізації їх в нижній щелепі. Пухлини верхньої щелепи, зокрема додаткових пазух носа, рентгенологічно розпізнаються значно важче. Тому для діагностики пухлин верхньої щелепи і оцінки їх поширеності велике значення має метод пошарового рентгенологічного дослідження (томографія), який дозволяє отримати ізольоване зображення окремих шарів об’єкту. Часто використовують метод контрастної рентгендіагностики. Для контрастування використовують олійні (йодоліпол) або водорозчинні (уротраст, урографін, омніпак) препарати. Ангіографія – контрастування кровоносних судин, дозволяє не тільки уточнити діагноз судинної пухлини, але і вирішити питання про доцільність проведення того чи іншого виду лікування, про можливість оперативного втручання і про його об’єм. При пухлинах обличчя і органів порожнини рота використовують метод селективної ангіографії, який забезпечує вибіркове заповнення потрібних судин. Так як більшість судинних новоутворів щелепно-лицевої ділянки розвиваються з судин, які входять в систему зовнішньої apтерії, проводять їх катетеризацію і введення контрастної речовини.

При підозрі на новоутвір великої слинної залози використовують сіалографію. Суть сіалографії полягає в ретроградному заповненні залози через вивідний проток контрастною речовиною з послідуючим отриманням рентгенівських знімків. Сіалографію необхідно проводити в 2-х проекціях – боковій і прямій. Рентгенограма в боковій проекції дає уяву про форму пухлини. Рентгенограма в прямій проекції дозволяє судити про топографію пухлини. Ця інформація дозволяє хірургу правильно планувати об’єм і характер майбутнього оперативного втручання.

Суть радіонуклідної діагностики полягає у введенні в організм хворого спеціальних речовин-індикаторів, які здатні вибірково накопичуватись в уражених органах.

Речовини-індикатори помічають радіоактивними нуклідами, які являються α або β-випромінювачами. Радіоактивне випромінювання реєструють за допомогою спеціальних лічильників. Це дозволяє здійснити спостереження за характером накопичення і розподілу речовини-індикатора в досліджуваному органі. Просторовий розподіл індикатора в органі досліджують методом сканування.

Метод клінічної радіометрії полягає в порівняльному випромінюванні накопленого радіоактивного нукліда в патологічному вогнищі і симетричній здоровій ділянці за допомогою радіометрів. Для діагностики пухлин кісток використовують радіоактивний фосфор і кальцій. Для діагностики пухлин м’яких тканин і слинних залоз використовують нуклід радіоактивного фософру і технецію.

Дослідження пухлин слинних залоз методом клінічного сканування показало, що доброякісні новоутвори характеризуються утворенням дефіциту накопичення нукліду за формою і топографією відповідної пухлини. Виключенням є аденолімфома, яка характеризується зонами гіперактивності в ділянці пухлини. Це пояснюється накопиченням технецію в онкоцитах, які мають підвищену ферментативну активність. В зоні розташування злоякісних пухлин на сцинтограмах відмічається повне випадіння накопичення нукліда. Така ж картина спостерігається при позазалозистих пухлинах і метастазах злоякісних пухлин в лімфатичні вузли.

Фізичні методи діагностики.

Метод термовізіографії грунтується на безконтактному вимірюванні поверхневої температури тіла. Інфрачервоні промені, які випромінюються тілом людини, сприймаються на відстані приймачем тепловізора, за допомогою дзеркал фокусуються на фотоопір з сурм’янистого індію і перетворюються в електричні сигнали, які передаються у вигляді кольорового зображення. Критерієм для діагностики служить виявлення термоасиметрії шляхом визначення температур симетричних ділянок тіла.

Метод ехосіалографії (ультразвукової біолокації) використовується для дослідження великих слинних залоз. Ультразвукова діагностика основана на здатності ультразвукових коливань проходити через середовище різної щільності і відбиватись від меж їх поділу. Це дає можливість визначити за характером змін ехограм ділянки, де залозиста тканина заміщена акустично більш щільною тканиною (рубцевою, пухлинною), уточнити розміри і локалізацію патологічного вогнища.

Ехоостеометрія – визначення щільності кісток за допомогою ехоостеометра.

Морфологічна діагностика.

Біопсія планова і екстренна. Ексцизійна, інцизійна, пункційна, аспіраційна.

Біопсія – метод отримання тканин живого організму для морфологічного дослідження з діагностичною метою. Правила виконання біопсії:

біопсія повинна виконуватись в умовах операційної або перев’язочної з дотриманням всіх правил асептики і антисептики;

добре освітлене операційне поле;

скласти план знечулення. При важкодоступній локалізації (корінь язика, язичок м’якого піднебіння) проводити під наркозом;

біопсію проводити гострим інструментом (розсікати а не розминати);

висічений фрагмент пухлини повинен бути акуратно виведений з рани. Не можна захоплювати його затискачем або пінцетом, так як будь-які грубі маніпуляції з пухлиною, особливо злоякісною, можуть привести до її фрагментації, забруднення рани пухлинними клітинами, прискорити ріст;

після закінчення біопсії рана повинна бути зашита за всіма правилами хірургії;

видалена тканина повинна бути оглянута і детально описана в історії хвороби (розмір, консистенція, колір, характер поверхні, вигляд на розтині).

Класифікація

Доброякісні пухлини м’яких тканин ЩЛД поділяють на три групи (Сімановська, 1968):

І. Ураження слизової оболонки і м’яких тканин рота:

пухлини з епітелію (папіломи);

пухлини з сполучної тканини і її похідних (фіброми, ліпоми, хондроми);

пухлини з м’язевої тканини (міоми);

пухлини з нервової тканини (невріноми, нейрофіброми, нейрофіброматоз);

пухлини з судин (гемангіоми, лімфангіоми, гемангіоендотеліоми доброякісні);

пухлини з пігментної тканини (пігментний невус).

ІІ. Ураження слинних залоз (великих і малих):

— пухлини з епітелію (аденоми, аденолімфоми, змішані пухлини, мукоепідермоїди високодиференційовані;

— пухлини зі сполучної тканини (ліпоми);

— пухлини з судин (гемангіоми, гемангіоендотеліоми доброякісні);

— пухлини з нервової тканини (невріноми)

— пухлиноподібні утворення – ретенційні кісти.

ІІІ. Ураження шкіри і підшкірних м’яких тканин обличчя:

— пухлини з епітелію (папіломи);

— пухлини з сполучної тканини (фіброми і ліпоми);

— пухлини з судин;

— пухлини з нервової тканини;

— пухлини з пігментної тканини

пухлиноподібні утворення: епідермоїдні кісти, дермоїдні кісти, атероми, а також інші утворення – рінофіма, бронхіогенні кісти і тератоми.

Фіброма — це доброякісна пухлина з волокнистої сполучної тканини. Локалізується під шкірою на обличчі, в привушній, підщелеповій, підборідній ділянках, на шиї, а також в твердому та м`якому піднебінні, на яснах, на щоках і губах, на дні порожнини рота, в товщі язика і на його поверхні. За даними Бернадського, фіброма складає 6,83% від числа всіх доброякісних пухлин м`яких тканин, за даними Солнцева і Колєсова — 14,2%. Розвивається фіброма повільно, інколи створюється враження, що її ріст припиняється. Якихось неприємних відчуттів дана пухлина не виявляє, але при локалізації на губах, щоках її часто прикусують під час змикання щелеп, а при локалізації на альвеолярному відростку її травмує груба їжа. Автори спостерігали фіброму кореня язика на ніжці. Під час ковтання хворий проковтував її разом з слиною або комком їжі, а потім вона знову поверталась на своє місце, викликаючи позиви та блювоту.

При локалізації фіброми в товщі м`яких тканин, пальпаторно визначається щільний, лімфатичний вузол кулястої форми з чіткими границями, рухомий не спаяний з оточуючими тканинами. Шкіра над ним не змінена. В порожнині рота фіброма може розміщуватися на широкій основі або на ніжці. В цих випадках вона дуже рухома, щільна (щільна фіброма) або м`яка (м`яка фіброма), неболюча з гладкою поверхнею.

Мікроскопічно фіброма складається із зрілих сполучнотканинних волокон, безсистемне розміщених і переплетених між собою. В м`якій формі є велика кількість клітин-фібробластів, фіброцитів, що розміщені між пучками волокон. В глибині фіброми клітини менші ніж на периферії. У твердій формі фіброми переважають колагенові волокна, що йдуть в різних напрямках. Клітинних елементів значно менше ніж у м`якій формі. В товщі пухлини відмічаються петрифікати, інколи — ділянки кісткоутворення, місцями крововиливи. Сполучнотканинна мембрана добре виражена. При мікроскопічному дослідженні тканини видаленої фіброми інколи виявляють її неоднорідний характер. Фіброзна тканина поєднується з жировою, судинною, нервовою, мукоїдною тканиною. У відповідності розрізняють фіброліпому, ангіофіброму, фіброневриному, фіброміксому. Розрізняють і осифікуючу фіброму в якій крім фіброзної клітинно-волокнистої тканини виявляють кісткові балочки, навколо яких розміщується остеоїдна тканина з наявністю остеобластів.

Лікування фіброми — хірургічне: видалення пухлини в межах здорових тканин. Рецидиви після операції не наступають. За даними Смольяннікова ряд новоутворень відносять до фібром помилково. Вони піддаються склерозу і втрачають паренхіматозні елементи. Деякі фіброми, що розміщуються в товщі тканин можуть прийняти злоякісний перебіг, морфологічно залишаючись доброякісними. Хірургічна тактика в таких випадках визначається не морфологією пухлини, а характером протікання патологічного процесу. Такі новоутвори слід видаляти одним блоком з оточуючими тканинами, шар яких навколо пухлини повинен бути не менше 1 см. Рана ушивається наглухо, а післяопераційне опромінення неефективне. Своєчасне видалення внутрітканинних фібром є профілактичним заходом, що попереджає можливу малігнізацію.

Фіброматоз – пухлиноподібне пораження із фіброзної тканини. В порожнині рота проявляється як фіброматоз ясен у вигляді дифузного розростання їх основ, зубних сосочків.

Клінічно виявляється валикоподібне збільшення ясен, які покривають коронки зубів. В більшості випадків поражаються ясна із вестибулярної сторони. Поверхня частіше долькова, папіломатозна, частіше гладка, колір слизової оболонки блідий або гіперемований. Пальпаторно щільної консистенції, неболючий.

На рентгенограмі при довготривалому фіброматозі ясен нерідко спостерігається розсмоктування міжзубних перегородок і гребеня альвеолярного відростка. Локалізоване ураження відносно горбика верхньої щелепи з обох сторін виражене більше з піднебінної сторони, носить назву – фіброматоз горбків верхньої щелепи.

Лікування — хірургічне, поетапне висічення патологічної тканини до кістки, включаючи окістя, одномоментно в межах 6-8 зубів. Оголену поверхню накривають йодоформною марлею. Інколи виникає рецидив, який потребує повторної операції.

Нейрофіброма – це доброякісна пухлина, що складається з елементів нервових волокон в поєднанні з фіброзною тканиною. Вона може локалізуватися в різних відділах обличчя, шиї, голови, а також одночасно в інших місцях. При цьому захворюванні в патологічний процес окрім м’яких тканин інколи втягується і кісткова тканина. Розміщуючись на обличчі, пухлинні розростання великих розмірів викликають різку деформацію і приводять до розладів ряду функцій. Нерідко спостерігається однобічне порушення зору, слуху, навіть до повної їх втрати. При локалізації в порожнині рота пухлина утруднює жування і мову. Нейрофіброми можна поділити на дві форми: солідно-вузлувату і дифузну.

В солідно-вузловатій нейрофібромі на розтині тканина щільна, з вираженою волокнистою будовою білуватого або блідо-рожевого кольору. Мікроскопічно пухлина має пучковидну будову з великою кількістю клітин витягнутої форми. При значному колагеноутворенні пухлина стає морфологічно подібною до фіброми. Коли є велика кількість судин, говорять про ангіонейрофіброму. Вираженої капсули навколо пухлини немає, але інколи нейрофіброма чітко відмежовується від оточуючих тканин.

Дифузна нейрофіброма має м’яку консистенцію. На розтині тканина білуватого кольору, інколи з жовтим відтінком, нагадує набряклу жирову клітковину. Мікроскопічно: велика кількість клітин з м’якими ядрами. Часто тканина пухлини має рихлий вигляд із-за серозного набряку.

В дифузній нейрофібромі завжди визначається велика кількість кровоносних і лімфатичних судин: в одних випадках переважає тканина, багата капілярами і посткапілярними м’якими кровоносними судинами, в інших – відмічається велика кількість більш крупних артерій і вен. В товщі тканини пухлини є тонкостінні порожнини, що з’єднюються між собою. В них впадає багато дрібних артерій і вхідних вен, що нагадує собою артеріовенозні анастамози з розвитком ендотелізованих лакун, що мають вигляд кавернозних гемангіом.

Солідно-вузлувата нейрофіброма має округлу форму, горбисту поверхню і відносно чіткі границі. Шкірні покриви над пухлиною нерівномірно пігментовані, інколи не змінені. При локалізації пухлини в порожнині рота на слизовій є ділянки венозного застою, що чергуються з ділянками анемізації. Інколи на поверхні пухлини є папіломатозні розростання. Пальпаторно пухлина неболюча, м’якої еластичної консистенції.

Дифузні нейрофіброми досягають великих розмірів, захоплюючи половину обличчя, голови, опускаючись на шию і тулуб. Форма і розміри різноманітні, але всім дифузним новоутворенням притаманні такі риси: відсутність чітких границь, м’яка желеподібна консистенція з наявністю щільних вузлів, тяжів в товщі тканини.

Інколи в нейрофібромі переважає судинний компонент і пухлина містить кавернозні порожнини, наповнені кров’ю. В таких випадках хірургічне втручання стає важким. Якщо пухлина не може бути видалена радикально в силу її поширеності, слід розсікати безпосередньо тканину пухлини, то під час операції може виникнути профузна кровотеча. Зупинити кровотечу в рані шляхом перев’язки судин не вдається, так як вона походить з кавернозних порожнини, тонкі стінки яких легко пошкоджуються.

Лікування нейрофіброми хірургічне. Солідно-вузловаті форми видаляють радикально в межах здорових тканин. Рецидиви не виникають. Дифузні нейрофіброми також слід видаляти повністю. Але для зменшення понівечення обличчя застосовують висікання по частинах. Але вже через кілька місяців пухлина може знову набувати попередніх розмірів і форми. Повторні оперативні втручання можуть привести до озлоякіснення нейрофіброми.

Ліпома – це доброякісна пухлина з жирової тканини. Середній вік хворих 41-42 роки. Ліпома локалізується у всіх відділах обличчя і шиї, значно рідше в товщі язика, під слизовою присінку рота і порожнини рота. Розвивається вона повільно, безсимптомно.

Мікроскопічно ліпома складається з дольок неоднакового розміру. Кожна долька покрита сполучною тканиною, товщина якої варіабельна. Оболонка відмежовує ліпому від оточуючої жирової клітковини. Ліпома має будову звичайної жирової тканини і відрізняється від неї неоднаковими розмірами дольок і клітин – від дуже маленьких до гігантських. В ліпомі добре виражена капілярна сітка, що оточує жирові клітини. Кількість волокнистої сполучної тканини між жировими дольками різна, що впливає на консистенцію пухлини.

Крім звичайних вузлуватих ліпом виділяють кільцеву ліпому шиї – жирну ліпому Маделунча. Розміри ліпоми різні. Ліпома розміщується під шкірою або під слизовою, не проростаючи і не змінюючи їх вигляду. На дотик ліпома м’яка, дольчаста, неболюча. Границі при наявності добре розвинутої сполучнотканинної капсули досить чіткі, але інколи визначаються важко. Ліпома рухома, не спаяна з оточуючими тканинами.

Лікування ліпоми хірургічне: видалення пухлини разом з капсулою. Рецидиви після операції не настають. 

  1   2   3   4
База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка
Інформація Автореферат Анализ Диплом Додаток Доклад Задача Закон Занятие Звіт Инструкция

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий