Вагінальні пологи після кесаревого розтину (впкр)

Вагінальні пологи після кесаревого розтину (впкр)

Скачати 0.49 Mb.

Сторінка 1/2 Дата конвертації 18.04.2016 Розмір 0.49 Mb.

  1   2

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністра охорони

здоров’я України

27.12.2011 № 976

Вагінальні пологи після кесаревого розтину (ВПКР)
Клінічний протокол, який затверджено цим наказом, розроблено відповідно до чинних нормативів надання акушерсько-гінекологічної допомоги.

Вступ

В останні роки частота кесаревого розтину збільшується. Як результат, збільшується кількість жінок, які мають кесарів розтин в анамнезі. В разі наступної вагітності можливі два шляхи розродження: вагінальні пологи або плановий кесарів розтин. Впродовж 90-х років в світі мала місце тенденція до підтримки вагінальних пологів у жінок після попереднього кесаревого розтину.

Сучасні докази свідчать, що вагінальні пологи у жінок з кесаревим розтином в анамнезі мають певні ризики. Між тим, більшість жінок, яким було зроблено кесарів розтин у нижньому сегменті матки, є кандидатами для спроби ВПКР.

На сьогодні відсутні рандомізовані контрольовані дослідження, які порівнюють заплановані вагінальні пологи у жінок після кесарева розтину з плановим кесаревим розтином. Виконання таких досліджень є нереальним. Тому докази, представлені в протоколі, базуються на даних ретроспективних нерандомізованих досліджень (когортні дослідження або дослідження «випадок-контроль»). В якості прототипу використано протокол Королівського коледжу акушерів та гінекологів (Велика Британія).

Шкала рівнів доказовості досліджень, що склали основу клінічних рекомендацій:

А (І) – систематичний огляд або високоякісний мета-аналіз РКД, окреме високоякісне РКД. Рекомендації цього рівня є найбільш вірогідними і науково обґрунтованими.

В (ІІ-ІІІ) – високоякісний систематичний огляд когортних досліджень або досліджень “випадок-контроль”, високоякісне когортне дослідження або дослідження “випадок-контроль”. Рекомендації цього рівня мають високий рівень вірогідності та можуть бути підґрунтям для прийняття клінічного рішення.

С(ІY) – окремі дослідження або дослідження серії випадків. Рекомендації цього рівня використовуються для обґрунтування певних клінічних вирішень за відсутності доказів рівня А(І) і В(ІІ-ІІІ).

D(Y) думка експертів, що базується на досвіді або даних експериментальних досліджень. Рекомендації цього рівня використовуються для прийняття клінічних рішень, якщо дослідження А(І), В(ІІ-ІІІ), С(ІY) не проводилися з етичних або інших причин.
Перелік скорочень, що використовуються в протоколі

ВПКР – вагінальні пологи після кесаревого розтину

КР – кесарів розтин

ППКР – планований повторний кесарів розтин

ЕФМ – електронний фетальний моніторинг

ЧСС – частота серцевих скорочень

УЗД – ультразвукове дослідження

КТГ – кардіотокографія

ВД – вагінальне дослідження

ВП – вагінальні пологи

ЗОЗ – заклад охорони здоров’я

ЛПМД – локальний протокол медичної допомоги

УКПМД – уніфікований клінічний протокол медичної допомоги

КН – клінічні настанови

СМД – стандарт медичної допомоги

АТ – артеріальний тиск

Паспортна частина

А1

А.1.1. Діагноз та термінологія для його формування

Вагінальні пологи після кесаревого розтину (ВПКР) – вагінальні пологи у жінок, які мали кесарів розтин в анамнезі.

Невдала спроба пологів з наступним розродженням шляхом кесаревого розтину — кесарів розтин у жінки після попереднього кесаревого розтину, що виконується за попереднім планом, у запланований день та час.

Елективний кесарів розтин (повторний плановий кесарів розтин) — кесарів розтин у жінки після попереднього кесаревого розтину, що виконується за попереднім планом, у запланований день та час.
Розрив матки, що стався під час пологів:

  • Повний розрив матки – порушення цілісності міометрію з порушенням серозної оболонки матки, або порушення цілісності міометрію з продовженням розриву на сечовий міхур або круглу зв’язку матки, з або без переміщення частин плода в черевну порожнину матері.
  • Неповний розрив матки — порушення цілісності м’язової тканини без порушення серозної оболонки матки. Плодові оболонки не порушені і плід знаходиться в порожнині матки. Захворюваність та смертність зазвичай не збільшуються, як це має місце у разі повного розриву матки.

А.1.2 Коди стану або захворювання (МКХ 10 та інших класифікацій)
О34.2 – Післяопераційний рубець на матці, при якому мати потребує надання медичної допомоги. Медична допомога матері за наявності рубця від попереднього кесаревого розтину. Виключено: пологи через піхву після попереднього кесарева розтину БДВ(075.7)

О66.4 – Невдала спроба викликати пологи, не уточнена. Невдала спроба викликати пологи з наступним кесаревим розтином

О71.1 – Розрив матки, під час пологів. Розрив матки, не визначений як такий, що трапився до початку пологів

О75.7 –Пологи через піхву після попереднього кесаревого розтину

О82. — Пологи одного плодну, розродження за допомогою кесаревого розтину

О82.0 – Проведення елективного кесаревого розтину. Повторний кесарів розтин

О82.1 – Проведення термінового кесаревого розтину

О82.2 – Проведення кесаревого розтину з гістеректомією

О84.2 – Пологи багатоплідні, всі розродження шляхом кесаревого

розтину

A.1.3 Для кого призначений протокол (потенційні користувачі):

Лікарі акушери-гінекологи, сімейні лікарі, лікарі анестезіологи, медичні сестри, акушерки

A.1.4 Мета Протоколу:

Збільшення частоти вагінальних пологів у жінок після попереднього кесаревого розтину за рахунок ретельного відбору придатних кандидатів та оптимізації тактики ведення вагітності та пологів.

Надання користувачам протоколу інформації, що ґрунтується на сучасних наукових доказах.
A.1.5  Дата складання Протоколу: 2010

A.1.6  Дата перегляду протоколу : 2015

A.1.7 Список та контактна інформації осіб, які брали участь в розробці протоколу

Склад робочої групи:

Моісеєнко Р.О. Перший заступник Міністра

Коломейчук В.М. Заступник Директора-начальник відділу акушерсько-гінекологічної допомоги Департаменту охорони материнства, дитинства та санаторного забезпечення. Камінський В.В. Головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «акушерство і гінекологія», завідувач кафедри акушерства, гінекології та репродуктології НМАПО

ім. П.Л. Шупика, професор.

Венцківський Б.М. Завідувач кафедрою акушерства і гінекології №1 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольца, професор, голова Асоціації акушер-гінекологів України. Герман Ю.В. Головний позаштатний спеціаліст з акушерства та гінекології управління охорони здоров’я Херсонської ОДА, заступник головного лікаря Херсонської обласної клінічної лікарні з акушерсько-гінекологічної допомоги. Бондаренко О.А. Клінічний спеціаліст Проекту “Здоров’я матері та дитини”. Жук С.І. Завідувач кафедри акушерства, гінекології та медицини плода НМАПО ім. П.Л. Шупика, доктор медичних наук. Медведь В.І.

Завідувач відділенням внутрішньої патології ДУ “ІПАГ НАМН України”, професор (за згодою). Іркіна Т.К. Клінічний директор проекту «Здоров’я матері та дитини». Квашенко В.П. Професор кафедри акушерства, гінекології і перинатології Донецького національного медичного університету ім. М.Горького, професор. Чернов А.В. Експерт-консультант українсько-Швейцарської Програми «Здоров’я матері та дитини». Ткаченко Р.О. Професор кафедри акушерства, гінекології та репродуктології НМАПО ім. П.Л. Шупика, головний позаштатний спеціаліст з питань акушерської реанімації ГУОЗ Київської міськдержадміністрації. Пирогова В.І. Завідувач кафедрою акушерства, гінекології та перинатології Львівського національного медичного університету, професор. Татарчук Т.Ф. Головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «дитяча гінекологія», завідувач відділенням ендокринної гінекології, заступник директора з наукової роботи ДУ «ІПАГ НАМН України», професор. Галич С.Р. Професор кафедри акушерства та гінекології №1 Одеського національного медичного університету, доктор медичних наук, м. Одеса. Могілевкіна І.О.

Давидова Ю.В.

Професор кафедри акушерства, гінекології і перинатології Донецького національного медичного університету ім. М. Горького, професор.

Завідувач акушерським відділенням ДУ “ІПАГ НАМН України”, професор.

Остапенко О.І. Головний спеціаліст з акушерства та гінекології УОЗ Донецької міської ради. Чибісова І.В. Головний спеціаліст відділу акушерсько-гінекологічної допомоги Департаменту охорони материнства, дитинства та санаторного забезпечення МОЗ.

Рецензенти: член-кореспондент НАМН України, завідувач кафедри акушерства, гінекології і перинаталогії Донецького національного медичного університету ім. М. Горького, професор В.К. Чайка.

Доцент кафедри акушерства, гінекології та перинатології ФПО Донецького національного медичного університету ім. М. Горького, головний позаштатний акушер-гінеколог головного управління охорони здоров’я Донецької облдержадміністрації М.І. Шпатусько.

Протокол розглянутий і затверджений:

ЗЦЗМС ДУ 2 Український інститут громадського здоров’я МОЗ України – 2011р.

МОЗ – 2011р.

A.1.8 Епідеміологічна інформація

Частота КР в Україні постійно зростає (з 9,58% у 1999 до 16,10% у 2009), що збільшує ризик материнської та перинатальної захворюваності та смертності.

Материнська смертність, асоційована із КР (близько 40 на 100000 живонароджених) в 4 рази вище, ніж для всіх типів вагінальних пологів (10 на 100000 живонароджених), та в 8 разів вище, ніж для нормальних вагінальних пологів (5 на 100000).

КР збільшує ризик серйозних ускладнень при наступній вагітності: ектопічної вагітності, передлежання плаценти, прееклампсії, народження дитини з малою для данного гестаційного терміну масою, аномалій прикріплення плаценти, відшарування плаценти, розриву матки [B]

На сьогодні, одним з найчастіших показань для елективного кесаревого розтину є наявність рубця на матці після попереднього кесаревого розтину.

Згідно даних літератури повторний кесарів розтин супроводжується високим ризиком ускладнень у матері та збільшує ризик передлежання й прирощення плаценти в наступних вагітностях. [B].

Материнська захворюваність є низькою в разі успішної спроби вагінальних пологів у жінок з рубцем на матці та найвищою в разі невдалої спроби ВПКР.

Материнська захворюваність та смертність в разі пологів після попереднього КР пов’язані з розривом матки (22-75/10000), кровотечею, тромбоемболією та інфекцією (ендометрит підвищується на 1% (289/10000 проти 180/10000) .

Ризик ускладнень в разі запланованого кесарського розтину у жінок з рубцем на матці суттєво перевищує ризик у разі вдалої спроби ВПКР (гістеректомії, материнська смертність) [B].

Ризик материнської смерті при спробі ВПКР складає 17/100000 спроб ВПКР у порівнянні з 44/100000 у разі планового КР.

За рахунок ВПКР можливо зменшення ризику неонатальної респіраторної захворюваності: 2-3% в разі ВПКР у жінок з одним КР в анамнезі в порівнянні з 3-4% — в разі КР.
Частота вдалих ВПКР коливається від 60 до 82%, та складає у середньому 73-76% у жінок у разі відсутності факторів, які можуть знижувати ймовірність успіху ВПКР, та 30-50 % у разі наявності цих факторів.

Тому ретельний відбір вагітних з рубцем на матці, яким може бути запропонована спроба ВПКР, а також тактика ведення вагінальних пологів є актуальною.

А.2 Загальна частина
Надання антенатальної допомоги
Особливості надання антенатальної допомоги жінкам з кесаревим розтином в анамнезі:

  1. Досвід попередніх пологів та очікування жінки повинні бути обговорені під час першого антенатального візиту.
  2. Інформація щодо ВПКР в письмовій формі надається вагітній під час першого візиту (Додаток №1 «Пам’ятка»).
  3. Бажано отримати інформацію щодо особливостей попереднього КР з лікувального закладу, де він проводився .
  • Якщо не має можливості отримати протокол попередньої операції, припустіть, що мав місце КР поперечним розрізом в нижньому матковому сегменті за виключенням випадків поперечного положення плода або передчасного розродження в попередніх пологах до початку пологової діяльності. [B]
  1. Для якомога більш повної оцінки можливості вагітної здійснити спробу ВПКР слід зібрати анамнестичні та клінічні дані, користуючись Таблицею 1 (Додаток 2) . Додаток передається в пологове відділення.
  • За допомогою Таблиці 1 слід визначити: 1) протипоказання до спроби ВПКР; 2) фактори, які підвищують ймовірність успішних ВПКР; 3) фактори, які можуть знижувати ймовірність успішних ВПКР; 4) фактори, які можуть підвищити ризик розриву матки.
  • Якщо впродовж вагітності виникають ті чи інші нові фактори їх слід відмітити в таблиці та провести з вагітною повторне обговорення існуючих індивідуальних факторів, сприятливих та/або несприятливих для здійснення спроби ВПКР.

Протипоказання для ВПКР (повинні бути задокументовані):

  • Наявність будь-яких протипоказань для вагінальних пологів (передлежання плаценти, неправильне положення плода та ін.)
  • Попередній корпоральний КР (ризик розриву матки 200-900/10000)

Попередній Т та J-подібний розріз на матці (ризик розриву матки 190/10000) [В]. Якщо отримана інформація дає підстави припустити корпоральний КР або, що більш імовірно, Т-подібний розріз на матці, жінці варто запропонувати елективний КР. [В]

  • Розрив матки в анамнезі
  • Попередні реконструктивні операції на матці, резекція кута матки, гістеротомія, міомектомія із проникненням у порожнину матки в анамнезі [С], лапароскопічна міомектомія за відсутності ушивання матки сучасним шовним матеріалом [D]
  • Тазове передлежання плода [D]
  • Розташування плаценти у ділянці рубця на матці [D]
  • Більше одного КР в анамнезі
  • Відмова жінки від спроби ВПКР

Фактори, які можуть підвищити ризик розриву матки (повинні бути задокументовані):

  • Короткий інтервал після попереднього КР (<24 місяців)

Жінки з коротким інтервалом після попередніх пологів (< 24 місяців) повинні бути проінформовані про підвищений ризик розриву матки у пологах [B]

  • Макросомія плода
  • Багатоплодова вагітність
  • Однорядний (проти дворядного) шов на матці

Суперечливі дані відносно ризику розриву матки в залежності від ушивання матки одно або дворядним швом. Одне дослідження показало однаковий ризик, тоді як інше — підвищення ризику розриву матки в разі ушивання матки під час попереднього КР однорядним швом в порівнянні з дворядним, але ці знахідки потребують подальшого дослідження [С].

  • Попередній КР при терміні <37 тижнів вагітності

Жінки, що мають в анамнезі КР у терміні до 37 тижнів, мають у два рази більший ризик розриву матки в наступній вагітності та у 1,6 рази — у випадку спроби ВПКР в порівнянні з жінками, які мали в анамнезі КР при доношеній вагітності.

  • Септичне ускладнення з лихоманкою після попереднього КР.[С]

Фактори, які підвищують ймовірність успішних ВПКР:

  • Наявність в анамнезі успішних ВПКР
  • Наявність в анамнезі вагінальних пологів [В]

Серед жінок, що мають в анамнезі два КР, можуть бути відібрані як кандидати для спроби ВПКР, тільки такі, хто має в анамнезі хоча б одні вагінальні пологи.

  • Зріла шийка матки на момент початку пологів
  • Спонтанний початок пологів
  • Показання до попереднього КР, що не повторюються (неправильне положення плода, тазове передлежання плода, передлежання плаценти)
  • Вік матері менше 40 років
  • Бажання жінки народити через природні пологові шляхи

Фактори, які можуть знижувати ймовірність успішних ВПКР

  • Показання до попереднього КР, що повторюються (диспропорція розмірів тазу та плода та неможливість виключити диспропорцію в даних пологах), слабкість пологової діяльності, дистоція шийки матки)
  • Потреба індукції пологів, що потребує застосування заходів щодо дозрівання шийки матки
  • Потреба стимуляції пологової діяльності
  • Вік матері більше 40 років
  • Багатоводдя
  • Прееклампсія
  • Затримка внутрішньоутробного розвитку плода(ЗВУРП)
  • Макросомія плода
  • Ожиріння у матері : індекс маси тіла більше 30 кг/м2
    • Цукровий діабет [В]. Цукровий діабет не є протипоказанням до спроби ВПКР [B]

Фактори, які не впливають на ймовірність успішних ВПКР

  • Гестаційний діабет
  • Недоношена вагітність
  • Успіх спроби передчасних ВПКР такий же як при доношеній вагітності
  • Ризик розриву матки достовірно нижчий у порівнянні з доношеною вагітністю (повний розрив — 34/10 000 проти 74/10 000; неповний розрив — 26/10000 проти 67/10000) [В].
  • Термін вагітності ≥ 40 тижнів [B]
    • Частота успіху ВПКР і ризик розриву матки в жінок, які народили до 40 тижнів вагітності, у порівнянні з тими, у кого пологи почалися після 40 тижнів, були однакові
    • Ризик розриву матки після 40 тижнів достовірно не збільшувався як для спонтанних, так і для індукованих пологів
    • Термін гестації більше 40 тижнів не є протипоказанням для спроби ВПКР

Кандидати на спробу ВПКР (Спроба вагінальних пологів після кесаревого розтину – запланована спроба пологів у жінки, яка мала кесарів розтин в анамнезі, з метою досягнути успішного вагінального народження дитини):

  • Відсутність протипоказань для ВПКР
  • Наявність в анамнезі однієї операції КР, при якій проведено поперечний розріз на матці в нижньому сегменті [В]
  • Головне передлежання плода
  • Бажана наявність документації щодо попередньої операції

  1. Обговорення переваг та ризиків спроби ВПКР проводиться лікарем з вагітною у якої не виявлено протипоказань до спроби ВПКР при першому відвідуванні.

Переваги ВПКР для жінки:

  • Для жінок з одним КР в анамнезі в разі поперечного розрізу на матці в нижньому сегменті частота вдалих спроб ВПКР вагінальних пологів складає 73-76%. [В] Рівень успіху залежить від показань до переднього КР, наявності ВП та ВПКР в анамнезі, індексу маси тіла, наявності макросомії плода, положення плода, тощо.
  • У жінок з вдалими ВПКР спостерігається менша частота ускладнень в порівнянні з жінками, яким виконано елективний КР: рідше спостерігаються кровотечі, післяпологові інфекційні ускладнення, скорочується термін перебування у стаціонарі. [В]
  • У разі вдалих ВПКР, в порівнянні з ППКР, достовірно знижується ризик серйозних ускладнень під час наступних вагітностей: передлежання плаценти, прирощення плаценти, ектопічної вагітності, травми сечового міхура, кишківнику чи сечоводу, кишкової непрохідності, гемотрансфузії. [В]
  • Материнська смертність в разі спроби ВПКР нижче, ніж у разі ППКР [С].

Ризики ВПКР для жінки:

  • В разі невдалої спроби ВП та необхідності проведення ургентного КР збільшується ризик крововтрати, переливання крові та розвитку післяопераційних інфекційних ускладнень в порівнянні з елективним КР, хоча абсолютний ризик цих ускладнень залишається низьким.
  • Ризик невдалої спроби ВПКР підвищується в разі індукції пологів, відсутності вагінальних пологів в анамнезі, індекса маси тіла більше 30, проведення попереднього КР з приводу слабкості пологової діяльності. При наявності цих факторів рівень успіху складає 30-50%.
  • Ризик розриву матки в разі ВПКР складає 22-74/10 000. Даний ризик практично відсутній в разі ППКР [В]
  • Спроба ВПКР підвищує ризик розвитку гемотрансфузії та ендометриту в порівнянні із ППКР [В]

Переваги ВПКР для новонародженого:

  • ВПКР зменшують ризик неонатальної респіраторної захворюваності, яка може потребувати госпіталізації в неонатальне відділення (2-3% в порівнянні з 3-4% після ППКР) [В].

</37></24>

  1   2
База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка
Інформація Автореферат Анализ Диплом Додаток Доклад Задача Закон Занятие Звіт Инструкция

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий