«Обезболивание родов»

Обезболивание в родах является одной из основных задач акушерской анестезиологии и имеет большое практическое значение
«Обезболивание родов»

Скачати 408.93 Kb.

Сторінка 1/3 Дата конвертації 16.04.2016 Розмір 408.93 Kb.

  1   2   3

Государственное бюджетное образовательное учреждение

среднего профессионального образования

города Москвы

«Медицинский колледж № 4 Департамента здравоохранения

города Москвы»

Курсовая работа

по учебной дисциплине

«Акушерство»

Тема: «Обезболивание родов»

Выполнила студентка

Орлова Е. Г.

Курс 4

Группа 421

Специальность Акушерское дело

Руководитель Баталова Н.Е.

Дата защиты курсовой работы:

26 марта 2013 г.

Оценка: отлично

Москва

2013

СОДЕРЖАНИЕ

Стр. ВВЕДЕНИЕ 3 АНАЛГЕЗИЯ В РОДАХ 5

  1. Классификация
8
  1. Показания к проведению обезболивания
9
  1. Фармакологическое обезболивание
10
  1. Механико-хирургическое воздействие
17
  1. Нелекарственные методы
23 ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ 27 Наблюдение из практики № 1 27 Наблюдение из практики № 2 30 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 34 ЛИТЕРАТУРА 35

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования: с момента возникновения медицинской науки проблема боли во время родов привлекает внимание исследователей, так как ни один физиологический акт, кроме родов, не сопровождается болевым компонентом. Обезболивание в родах является одной из основных задач акушерской анестезиологии и имеет большое практическое значение.

Главным условием, определяющим выбор наиболее рационального способа обезболивания родов, является принцип индивидуального подхода с учетом психоэмоционального состояния роженицы, акушерской ситуации (срока беременности, течении родового акта), наличия экстрагенитальной патологии, возраста женщины, состояния внутриутробного плода.

Известно, что степень болевых ощущений в родах различна и зависит от многих факторов: функционального состояния центральной нервной системы (ЦНС), типа высшей нервной деятельности женщины, характера родовой деятельности, психологической настроенности роженицы на роды.

Соответственно этому степень болеутоления так же варьирует в широких пределах. Одним роженицам медикаментозное обезболивание не требуется вообще. Другим оно необходимо только на определенном этапе родов. Третья группа рожениц (утомление в родах, преэклампсия и эклампсия, угрожающий разрыв матки) нуждаются в проведении наркоза.

Цель исследования: определить эффективность различных методов обезболивания и их влияние на исход родов.

Задачи исследования:

  • подбор и применение научной учебной литературы по теме;
  • обработка собранной информации;
  • применение основных понятий исследования;
  • обобщение и формирование выводов;
  • анализ практического опыта по предполагаемой проблеме.

Объект исследования: течение родов

Предмет исследования: методы обезболивания родов.

Методы исследования:

  • изучение публикаций и статей;
  • аналитический метод;
  • сравнительный метод;
  • метод наблюдения;
  • метод обобщения.

АНАЛГЕЗИЯ В РОДАХ

В средние века, считая боль при родах естественной частью процесса с одной стороны и преследуя проявления непокорства Слову Божьему с другой, излишне рьяные поборники веры могли преследовать тех, кто пытался каким-то образом обезболить мучения рожениц (как правило, жертвами обвинений в ереси и ведьмовстве становились повитухи и травницы, снимавшие боль маковым молоком или другими травяными настоями — особенно тяжким их поступок признавался в случае смерти роженицы или ребёнка).

В 1847 году шотландский акушер Джеймс Симпсон предложил обезболивать схватки вдыханием паров эфира и хлороформа. В письме Джеймсу Симпсону, отчитываясь о том, как прошли её роды, королевский акушер отметил: «Во время схваток Её величество дышала парами хлороформа, она не ощущала боли и осталась очень довольна».

В 1853 году английский акушер Джон Сноу применил хлороформ в качестве общего наркоза во время родов самой королевы Виктории. Однако в течение последующего десятилетия выяснилось, что хлороформный наркоз довольно часто вызывает удушье у детей. Длительный наркоз для устранения боли был использован и при родах будущего президента США, Франклина Рузвельта и, как пишет в своих мемуарах Сара Делано Рузвельт, при этом чуть не произошла трагедия: новорождённого с большим трудом удалось вернуть к жизни. После многих подобных неблагоприятных случаев длительный наркоз для обезболивания родов применять перестали.

В 1902 году Ричард фон Штейнбюсель, профессор Университета города Грац, начал вводить роженицам скополамин, широко применявшийся в глазной и психиатрической практике, и морфин. При достижении эффекта обезболивания роженицы не утрачивали сознания, и схватки у них не ослабевали, дети рождались здоровыми. Метод Штейнбюселя был доработан Карлом Гауссом во Фрейбурге, в 1906 году.

К 1913 году Бернард Крониг и Карл Гаусс разработали более рациональную тактику применения скополамин-морфинного наркоза. В дальнейшем скополамин, послужил основанием для создания различных модификаций скополамин-морфинного обезболивания родов. Такие коктейли широко применялись в мире вплоть до 1960 года.

В 1933 году лондонский врач Грантли Дик-Рид в своей практике наткнулся на любопытный случай: одна из рожениц отказалась воспользоваться газовой маской для обезболивания, заявив: «Я не чувствую никакой боли, разве при родах она бывает?». Заинтересовавшись подобным поведением пациентки, доктор Рид пришёл к заключению, что главной причиной ощущения боли является тревога и страх перед родами как страх перед неизвестным: в результате возникает судорожное напряжение всех (в том числе и маточных) мышц, в которых при этом сдавливаются сосуды. В итоге нарушается поступление в сосуды матки крови и кислорода, из-за чего роженица и испытывает боль.

Доктор Рид был убежден: стоит только снять у рожениц отрицательное психологическое возбуждение (а, следовательно, устранить ненужное напряжение мышц) и для возникновения боли не будет причин. Для профилактики болезненных ощущений Дик-Рид рекомендовал информировать женщин о процессе родов и выполнять упражнения, вызывающие расслабление мышц, уже на двадцатой неделе беременности.

Тем не менее, до 1952 года для абсолютного большинства женщин изо всех слоёв общества по-прежнему никакой альтернативы болезненным родам не было: им приходилось либо «рождать детей своих в муках», либо соглашаться на наркотическое или лекарственное обезболивание.

В 1949 году доцент Харьковской центральной клинической больницы И. З. Вельвовский установил, что в возникновении болевых ощущений ведущая роль принадлежит коре головного мозга. Сущность методики Вельвовского состоит в том, чтобы путём словесного воздействия создать у будущей матери правильные взаимоотношения между корой головного мозга и подкорковыми структурами мозга, снизить возбуждение в подкорковых центрах. Эта методика, основанная на принципах классического (павловского) обусловливания, получила название психопрофилактический метод обезболивания родов.

В 1950 году доктор А. П. Николаев представил на Международном конгрессе гинекологов доклад с изложением этого метода. Присутствовавший на конгрессе Фернан Ламаз, заинтересовавшись методикой советских учёных, предпринимает поездку в Ленинград, чтобы выяснить, насколько успешно она используется в СССР. По возвращении во Францию, он начинает активно внедрять её в акушерскую практику, добавив принцип «партнёрства в родах» и программу релаксации.

В настоящее время не возникает сомнений в целесообразности обезболивания даже нормально протекающих родов у здоровых рожениц. Своевременно начатое болеутоление в родах является профилактикой развития утомления, нарушений сократительной деятельности матки (слабости родовой деятельности, гипотонии матки в последовом и послеродовом периодах), внутриутробной гипоксии плода. Так же женщины с осложненным течением беременности и сопутствующей экстрагенитальной патологией требуют наиболее щадящего ведения родов, одним из моментов которого снятие болевого фактора и устранение психоэмоционального напряжения.

Природа родовой боли может быть представлена следующим образом: раздражение высокочувствительных рефлексогенных зон матки и родовых путей в процессе родов (при раскрытии шейки матки, сокращении мускулатуры матки, натяжении маточных связок и т.д.) вызывает мощный поток афферентной болевой чувствительности. Учитывая многокомпонентность болевой реакции, при обезболивании родов целесообразно использование комплексного воздействия на различные уровни проведения и восприятия болевого импульса – кору головного мозга, ретикулярную формацию, промежуточный и средний мозг, вегетативную нервную систему.

Психопрофилактическая подготовка беременных к родам, впервые в нашей стране была разработана И. З. Вельвоским и П. И. Платоновым. В результате объяснения беременной сущности родового акта как физиологического процесса и устранения страха женщины перед родами достигается положительная психоэмоциональная установка на роды, вырабатывается правильное, осознанное поведение в родах. Это способствует повышению порога восприятия болевых импульсов и дисциплинирует роженицу. Однако следует помнить, что метод психопрофилактической подготовки, даже в сочетании с физической подготовкой, не устраняет болевое ощущение при схватках и должен рассматриваться не как способ обезболивания, а как система, направленная на предупреждение болевых реакций.

Обезболивание родов — это система мероприятий, направленных на устранение отрицательных эмоций, воспитание положительных условно-рефлекторных связей, снятие у беременной страха перед родами и родовыми болями, привлечение ее к активному участию в акте родов. Независимо от способа родоразрешения негативное влияние боли на деловую активность в течение двух месяцев после родов отмечают 20–25 %женщин. О том, что боль нарушает ежедневную жизнь в течение года и более после рождения ребенка заявляют 14–15 %женщин.

Боль в родах — это субъективное чувство, обусловленное расширением шейки матки, растяжением ее нижнего сегмента, ишемией мышечных волокон миометрия, давлением плода на тазовое дно и мышцы промежности, растяжением вульварного кольца и кожи промежности. Она усиливается под действием страха роженицы, связанного с предстоящими родами.

Классификация

  1. Фармакологическое (лекарственное) обезболивание (внутривенные инъекции, ингаляции):
  1. наркотическое обезболивание (морфий, настойка опия, наркотические анальгетики типа промедола);
  2. ингаляционная анестезия (вдыхание анестетика — паров хлороформа или смеси закись азота+ кислород).
  3. местная инфильтрационная анестезия (локальное вкалывание препарата, например, в область промежности).
  4. общая анестезия (применяется только при возникновении экстренных ситуаций во время родов; не рекомендуется при недоношенности плода, так как есть риск повреждения центральной нервной системы новорождённого, в случае, если препараты, применяющиеся при полном наркозе, проникнут через плаценту к плоду).
  1. Механико-хирургическое воздействие (точечное раздражение определённых участков +/- инъекции):
  1. Регионарная анестезия (эпидуральная или спинальная).
  2. Чрезкожная электронейростимуляция (ЧЭНС).
  1. Нелекарственные методы (психофизиопрофилактическое воздействие):
  1. Гипносуггестивные методики.
  2. Психопрофилактический метод.
  3. Методика абдоминальной декомпрессии («мешок Хейнса»).

При определении показаний к тому или иному методу обезболивания родов следует исходить из следующих основных положений:

  • Применяемый способ обезболивания не должен угнетать родовую деятельность и оказывать отрицательное воздействие на плод. В связи с этим необходимо учитывать физико-химические свойства применяемого препарата, проницаемость плаценты и время выведение его из организма.
  • При проведении медикаментозного обезболивания родов целесообразно добиваться максимального болеутоления, но при сохранении у роженицы сознания или хотя бы частичного контакта с окружающей средой. При обезболивании нормальных родов следует применять не общую анестезию, а болеутоление (анальгезию). Необходимость в проведении наркоза возникает у рожениц с преэклампсией и эклампсией, при терапии утомления в родах, а так же при явлениях угрожающего разрыва матки.
  • При решении вопроса о выборе медикаментозных средств и оптимального уровня обезболивания родов следует учитывать необходимость сохранения у роженицы механизмов саморегуляции наиболее важных физиологических систем (дыхательной, сердечной деятельностей), в частности, адаптационных сосудистых реакций – с учетом предстоящей кровопотери в родах.
  • Важной особенностью при проведении медикаментозного обезболивания в родах является необходимость поддержания анестезии в течение длительного времени (нескольких часов). Пролонгирование анальгетического эффекта достигается путем комбинированного применения минимальных доз различных нейротропных средств – анальгетиков и анестетиков, нейролептических препаратов и транквилизаторов, способных к взаимному потенцированию и удлинению действия.
  • В целях укорочения первого периода родов и более эффективного болеутоления целесообразна комбинация анальгетических средств со спазмолитическими средствами, необходимыми для расслабления нижнего маточного сегмента.
  • Метод обезболивания родов должен быть легко управляемым и доступным.
  1. Фармакологическое (лекарственное) обезболивание
  1. Наркотическое обезболивание–в отличие от обезболивания родов с помощью ингаляционных анестетиков, данный способ не требует специальной аппаратуры и более доступен в практическом отношении. Однако менее управляем и в связи с этим, требует большой осторожности.

В последние годы в виде наркотического обезболивания чаще всего применяют промедол. Промедол – синтетический препарат из группы наркотических анальгетиков. Обладает выраженным центральным анальгетическим действием; в сравнении с морфином в значительно меньшей степени угнетает дыхательный центр. Препарат оказывает выраженное спазмолитическое действие, ускоряя раскрытие шейки матки.

Противопоказанием к применению промедола является индивидуальная непереносимость препарата. Необходимо помнить, что последняя инъекция его должна быть осуществлена не менее чем за 2 часа до родоразрешения, во избежание наркотической депрессии плода. При недоношенной беременности промедол применяется в меньшей дозе. При соблюдении указанных условий (дозы и временных интервалов) препарат не оказывается отрицательного влияния на плод и сократительную деятельность матки.

В целях повышения и пролонгирования эффекта анальгезии введение промедола целесообразно сочетать с другими препаратами (дипразин, супрастин, диазепам, но-шпа).

  1. Ингаляционная анестезия – В настоящее время для обезболивания родов применяются следующие ингаляционные анестетики: закись азота, трихлорэтилен (трилен); по специальным показанием так же могут быть использован фторотан.

Преимущества ингаляционной анестезии:

  • закись азота не раздражает слизистую оболочку дыхательных путей;
  • не угнетает дыхание и кровообращение;
  • не оказывается токсического действия на паренхиматозные органы и миокард (при условии достаточной оксигенации);
  • выводится из организма неизменно через дыхательные пути;
  • отсутствие кумулятивного эффекта (накопления), отрицательного воздействия на плод и сократительную деятельность матки, а так же легкая управляемость делают данный анестетик методом выбора при обезболивании родов.

Быстрое выведение закиси азота из организма позволяет проводить анальгезию не только в первом, но и во втором периоде родов. Это единственный анестетик, который может быть применен для обезболивания в периоде изгнания без опасности вызвать наркотическую депрессию плода.

При методически правильной технике ингаляции и оптимально подобранных параметрах закиси азота и кислорода у подавляющего большинства рожениц удается обеспечить адекватную анальгезию.

При необходимости усилить анальгетический эффект одновременно с ингаляцией закисью азота применяется промедол (при раскрытии маточного зева не менее 3-4 см) с дипразином. Целесообразно так же одновременное введение спазмолитических средств – но-шпы или апрофена. Подобные комбинации позволяют достичь выраженного анальгетического эффекта с применением закиси азота в меньшей концентрации.

Роженицам с выраженными психоэмоциональным возбуждением показана подготовка психотропными средствами из группы, так называемых «малых транквилизаторов» — триоксазин. Они не вызывают выраженной сонливости и мышечной слабости, но способствуют снятию страха и напряженности.

В целях премедикации может быть использован диазепам (седуксен), если у роженицы наблюдается психомоторное возбуждение, не поддающиеся купированию триоксазином; наличие токсикоза беременных или сердечно-сосудистой патологии, а так же роженицам с проявлениями эпилепсии.

В качестве премедикации так же может быть использовано нейролептическое средство дроперидол.

Трихлорэтилен (трилен) – сильный ингаляционный анестетик из группы галогенсодержащих.

Преимущества трихлорэтилена:

  • способен оказывать выраженный анальгетический эффект в малых концентрациях;
  • анестетик не раздражает слизистую оболочку дыхательных путей, не возбуждает рвотный центр.

Недостатки трихлорэтилена:

  • легко проходит через плацентарный барьер;
  • может вызывать наркотическую депрессию плода;
  • способен к кумуляции (накоплению) в организме матери и плода.

Противопоказания к применению трихлорэтилена:

  • декомпенсированные пороки сердца;
  • заболевания паренхиматозных органов (печень, почки);
  • анемия;
  • недоношенная беременность.

В связи с мощным действием данного анестетика, требуется строгий контроль за состоянием роженицы и характером родовой деятельности. При начальных признаках ослабления родовой деятельности ингаляция анестетика прекращается.

Для уменьшения отрицательного влияния анестетика на организмы матери и плода целесообразно сочетать трихлорэтилен с закисью азота, что позволяет уменьшить концентрацию первого до субнаркотических доз.

Фторотан (флюотан, галотан) – галогенсодержащий анестетик, обладающий мощным наркотическим действием. Имеет весьма ограниченное применение в родах, в связи с малым диапазоном анальгетического действия. Стадия анальгезии при применении фторотана кратковременна, ее трудно выделить, а тем более поддержать в течение длительного времени. В силу мощного наркотического действия фторотан оказывает релаксирующее влияние на матку и угнетает родовую деятельность, поэтому применяется у рожениц с чрезмерной родовой деятельностью и при угрожающем разрыве матки. Может применяться в родах у женщин с гипертонической болезнью и гипертензивными формами позднего токсикоза.

Противопоказания к применению фторотана:

  • заболевания паренхиматозных органов;
  • слабость родовой деятельности;
  • утомление роженицы;
  • внутриутробная гипоксия плода;
  • недоношенная беременность.

Отрицательные эффекты фторотана значительно снижаются при использовании комбинированного способа анальгезии в родах с применением закиси азота и фторотана. При таком сочетании максимум анальгетического эффекта достигается при минимуме отрицательного воздействия на роженицу и плод.

  1. Местная инфильтрационная анестезия – введение этих препаратов непосредственно в месте обезболивания (собственно местная анестезия) используется лишь на определенных этапах родового процесса, обычно уже после родов, когда врач начинает ушивать место разрыва на промежности.

При инфильтрационной анестезии врач послойно обезболивает ткани: сначала кожу, затем слизистые оболочки, подслизистую основу и глубже лежащие ткани. Обычно ощущается незначительная боль от первого укола, а далее, в результате быстрого действия анестезии, болевых ощущений не возникает, появляется чувство онемения. Продолжительность инфильтрационной анестезии составляет от 30 до 60 минут. Чаще всего в родах местная анестезия неэффективна. Наибольшее распространение этот вид обезболивания получил в послеродовом периоде родов, при наложении швов на разрывы или разрезы промежности.

Механизм действия: воздействуя на нервные окончания и оказывая влияние на каналы в клеточных мембранах, местные анестетики препятствуют возникновению и проведению нервных импульсов. В результате этих процессов человек теряет чувство боли в области применения препаратов.

Для местной анестезии используются различные анестетики, в частности хорошо известный новокаин и его аналоги (тримекаин, ультракаин).

При передозировке препарата могут возникнуть симптомы интоксикации:

  • сонливость
  • тошнота
  • судороги
  • нарушения дыхания
  • сердечно-сосудистые расстройства.
  1. Общая анестезия – данный метод, благодаря возможности быстрой индукции анестезии и высокой надежности, имеет решающее превосходство над регионарными методиками при экстренном кесаревом сечении (например, при внезапной критической гипоксии плода, разрыве матки), а также в тех случаях, когда ожидается значительная кровопотеря (ПОНРП, гипотония матки, ДВС — синдром).

Общая анестезия показана в следующих ситуациях:

  • гемодинамически значимая гиповолемия при отсутствии времени на её коррекцию;
  • клинически значимые проявления синдрома аортокавальной компрессии;
  • эклампсия;
  • выраженная кардиальная патология (тяжёлая ишемическая болезнь сердца, клапанные пороки сердца, атриовентрикулярная блокада, синдром слабости синусового узла);
  • категорический отказ пациентки от проведения операции в условиях регионарной анестезии;
  • антенатальная гибель плода и уровень фибриногена 1,5 г/л и менее.

Преимущества общей анестезии:

  • Быстрая индукция, возможность незамедлительного выполнения операции, что особенно важно при экстренной клинической ситуации.
  • Общая анестезия позволяет обеспечить полную интраоперационную аналгезию и амнезию.
  • Полная мышечная релаксация и отсутствие сознания у больной обеспечивают хорошие условия для работы хирургической бригады.
  • «Стабильность» сердечнососудистой системы, возможность контроля и управления её функциями. По сравнению с региональной анестезией, как правило, не бывает артериальной гипотонии, что особенно важно для выполнения кесарева сечения на фоне гипоксии плода и тяжёлой сердечной патологии матери.
  • Быстрое купирование судорог при эклампсии (анестетик выбора при индукции анестезии — тиопентал натрия, реже используется мидазолам в дозе).

Недостатки общей анестезии:

  • Невозможность быстро осуществить интубацию трахеи и обеспечить адекватную оксигенацию и вентиляцию —наиболее частая причина материнской смертности при проведении анестезии.

Стремительное прогрессирование острой гипоксии и ацидоза у пациенток обусловлено рядом анатомических и физиологических изменений дыхательной системы, происходящих в процессе беременности.

При невозможности интубации следует иметь чёткий план дальнейших мероприятий в зависимости от внутриутробного состояния плода. В отсутствие гипоксии плода пациентку целесообразно пробудить, в сознании при сохранении спонтанного дыхания необходимо либо осуществить регионарную анестезию, либо выполнить интубацию трахеи с помощью фибробронхоскопа. В случае необходимости экстренного родоразрешения следует оценить возможность масочной ИВЛ при индукции и поддержании анестезии. Если адекватная ИВЛ и оксигенация возможны, то кесарево сечение может быть выполнено в условиях общей ингаляционной (севофлюран, галотан в сочетании с закисью азота)

анестезии без использования миорелаксантов. При невозможности адекватной ИВЛ и оксигенации в экстренном порядке показаны коникотомия (трахеостомия) или альтернативные методы обеспечения проходимости дыхательных путей.

  • Риск развития аспирационного пульмонита (вторая по частоте причина материнской смертности в акушерстве при выполнении анестезии)

Риск аспирации и регургитации снижается при назначении соответствующей схемы премедикации, проведении преоксигенации и быстрой последовательной индукции анестезии, при отказе от ручной ИВЛ перед интубацией, а также при экстубации только после восстановления сознания. Обязательное требование — использование приёма Селлика: данный приём заключается в сильном давлении на перстневидный хрящ тремя пальцами в период от выключения сознания до раздувания манжеты интубационной трубки, при этом необходимо свободной рукой поддерживать шею пациентки сзади.

  • Развитие артериальной гипертензии и тахикардии в ответ на ларингоскопию и интубацию

Данные гемодинамические изменения в сочетании с гипоксией и гиперкапнией особенно выражены при повторных попытках интубации вследствие стимуляции чувствительной рефлексогенной зоны. Подобная стимуляция весьма опасна у больных с артериальной гипертонией, сердечной патологией и на фоне преэклампсии. Для профилактики гемодинамических нарушений необходимо соблюдать меры предосторожности.

  • Повышенная чувствительность организма роженицы к анестетикам

При использовании ингаляционных анестетиков необходимо учитывать эту особенность, чтобы избежать угнетения сердечной деятельности и гипотензии.

  • Депрессия новорождённого

Препараты для анестезии в различной степени проникают через плацентарный барьер, что чревато развитием депрессии плода и новорождённого. Особое значение это имеет в случаях недоношенности или в ситуациях, когда удлиняется промежуток времени между индукцией и родоразрешением (патологическое ожирение, кесарево сечение в анамнезе, спаечная болезнь).

Для введения в общую анестезию чаще всего применяют тиопентал натрия. Длительность действия данного анестетика 15–20 мин. Сравнительно медленное (в течение 3 мин) введение необходимой для индукции анестезии дозы позволяет избежать артериальной гипотензии благодаря компенсаторному увеличению частоты сердечных сокращений и повышению периферического кровообращения. Однако при гиповолемии и кровопотере у беременных с выраженной сердечно-сосудистой патологией для введения в анестезию следует предпочесть кетамин. Для миорелаксации применяют йодид или хлорид суксаметония, также могут быть использованы антидеполяризующие миорелаксанты средней продолжительности действия — рокурония бромид, векурония бромид.

После извлечения ребёнка поддержание анестезии осуществляется комбинацией неингаляционных анестетиков с наркотическими анальгетиками, смесью кислорода и закиси азота. Можно также использовать низкие концентрации ингаляционных анестетиков (галотан, севофлюран при малопроточной ИВЛ), позволяющие обеспечить адекватную глубину анестезии без негативного влияния на маточный тонус.

  1   2   3
База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка
Інформація Автореферат Анализ Диплом Додаток Доклад Задача Закон Занятие Звіт Инструкция

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий