Методические разработки для проведения практических занятий по инфекционным болезням

Охватывает область щек, носа, лба. При распространении на веки возникает значительный отек, сужение глазных щелей. Характерным признаком является бледный носогубный треугольник. Рожа лица протекает легче, чем рожа нижних конечностей
Методические разработки для проведения практических занятий по инфекционным болезням

Скачати 8.38 Mb.

Сторінка 1/28 Дата конвертації 15.04.2016 Розмір 8.38 Mb.

  1   2   3   4   5   6   7   8   9   …   28




МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГОУ ВПО «ДАГЕСТАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ

МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ФАЗ СР»

МЕТОДИЧЕСКИЕ РАЗРАБОТКИ

для проведения практических занятий

по инфекционным болезням

(для преподавателей медицинских вузов)

Махачкала – 2008

УДК 616.9 (072)

ББК 55.14

М-54
Составители: сотрудники кафедры инфекционных болезней Дагестанской государственной медицинской академии — зав. кафедрой, д.м.н., профессор Ахмедов Д.Р., доценты: Тагирова З.Г., Пашаева С.А., Тагирбекова А.Р., ассистенты: Гипаева Г.Р., Билалова С.К., Магомедова С.А, Гусниев A.M., Абусуева А.С, Даниялбекова З.М., Амирова Д.К., Ризванов Д.М., Алханов Р.К., Магомедов Р.К.

Под редакцией Заслуженного деятеля науки РД, Заслуженного врача РФ и РД, академика РАЕН, д.м.н., профессора Д.Р. Ахмедова.
Рецензенты:

Нагоев Б.С. — заведующий кафедрой инфекционных болезней Кабардино-Балкарского государственного университета, д.м.н., профессор

Нажмутдинов 3.3. — заведующий учебно-методическим отделом ДГМА, к.м.н., доцент
Методические разработки для проведения практических занятий по инфекционным болезням (для преподавателей медицинских вузов). — Махачкала: ИПЦ ДГМА, 2013 — 368 с.
Рекомендации предназначены для преподавателей медицинских вузов и составлены в соответствии с учебным планом и типовой учебной программой по инфекционным болезням.

Утверждено на заседании ЦКМС ДГМА. Протокол № 9 от 30.05.2008 г.

© ДГМА, 2008

ВВЕДЕНИЕ

ТЕМА ЗАНЯТИЯ, ЦЕЛЬ, ЗАДАЧИ И МЕТОДЫ ИЗУЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ ПРИ ПОДГОТОВКЕ ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ

Выявление и лечение инфекционных больных, организация профилактических мероприятий составляют значительную часть обязанностей врача общей практики. Поэтому основной задачей преподавателя в клинике инфекционных болезней является помощь студенту в тех вопросах инфекционной патологии, которые ему предстоит решать повседневно по окончании обучения в ВУЗе в звании врача общей практики. Студентам должна быть предоставлена возможность самостоятельно подготовиться к работе с больными, самим получить ответы на ряд возникающих при этом вопросов, связанных со спецификой той или иной инфекционной болезни, или обратиться за ответом к преподавателю. Вторым этапом деятельности студентов является непосредственная работа с больными. Им представляется возможность самостоятельно выявить у курируемого больного признаки инфекционного заболевания, выделить из них те, которые имеют значение для синдромального диагноза, а затем для оценки тяжести состояния. В качестве третьего этапа деятельности студентам предлагается наметить план организационных мероприятий в связи с установлением у больного диагноза инфекционного заболевания, исходя из конкретных бытовых условий (решение вопроса о госпитализации и осуществление ее, обработка больного, текущая и заключительная дезинфекция, наблюдение за контактными лицами и др.) и моделировать их, используя вспомогательные материалы настоящего пособия.

Конечная цель занятия, к которой должен стремиться преподаватель — помочь студентам освоить содержание диагностической и лечебной работы с инфекционными больными и профилактику инфекционных болезней в амбулаторных условиях.

Целевые задачи изучения каждой конкретной инфекционной болезни должны предусматривать усвоение знаний по этиологии, эпидемиологии и основным противоэпидемическим мероприятиям, основным клиническим симптомам и синдромам, вариантам течения болезни, осложнениям, важнейшим методам лабораторной диагностики, полноценному внегоспитальному лечению, принципам лечения в стационаре и реабилитации реконвалесцентов.

ПРОГРАММА САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТА

1. Прочитать рекомендуемую литературу по теме занятия.

2. Восстановить знания и умения, приобретенные на предыдущих курсах, необходимые для изучения данной темы:

— кафедра микробиологии: бактериологические, серологические исследования при инфекционных заболеваниях, свойства возбудителей;

— кафедра патологической анатомии: патоморфологические изменения при инфекционных болезнях;

— кафедра пропедевтики внутренних болезней: мануальные методы обследования больного (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация).

3. Проработать перечень практических врачебных навыков, которые надлежит освоить в процессе занятия.

4. Для проверки своей готовности к работе с больными попытаться ответить на вопросы самоконтроля, сверив ответы с эталонами.

5. Работа с больным, с использованием схемы ориентировочной основы действий врача у больного с подозрением на инфекционное заболевание.

6. Выполнение контрольных заданий. Решения сверить с эталонами.

7. Возникшие вопросы по теме обсудить с преподавателем.
ПРАКТИЧЕСКИЕ ВРАЧЕБНЫЕ НАВЫКИ, НЕОБХОДИМЫЕ ТЕРАПЕВТУ ПОЛИКЛИНИКИ ДЛЯ РАБОТЫ С ИНФЕКЦИОННЫМИ БОЛЬНЫМИ

Врач общей практики, работая с инфекционными больными, должен уметь:

— правильно собрать и оценить данные анамнеза болезни, выделив при этом диагностически значимую информацию, характерную для инфекционного заболевания;

— выделить конкретные данные эпиданамнеза и использовать их при построении диагноза;

— выявить при объективном обследовании больного клинические синдромы, наводящие на предположение об инфекционном заболевании;

— оценить тяжесть состояния больного, исходя из объективных критериев, и прогноз развития болезни;

-осуществить госпитализацию инфекционного больного из дома, из поликлиники;

— организовать стационар на дому для лечения инфекционного больного;

— организовать и провести наблюдение на контактными лицами в эпидемическом очаге;

— предупредить распространение инфекционных заболеваний в очаге на дому, в поликлинике, в стационаре (внутрибольничная инфекция);

— провести осмотр на завшивленность и чесотку, знать методы обработки при выявлении завшивленности, подать экстренное извещение;

— организовать осмотр контингентов здоровых лиц перед вакцинацией и знать противопоказания к проведению вакцинации.

При работе с отдельными больными от врача потребуется владение рядом других конкретных навыков манипуляционного и организационного характера, вытекающих из специфики имеющегося у него инфекционного заболевания. Они будут указаны дополнительно в разделах, посвященных соответствующим заболеваниям.

ПРАВИЛА БЕЗОПАСНОСТИ ПРИ РАБОТЕ С ИНФЕКЦИОННЫМИ БОЛЬНЫМИ, ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЙ РЕЖИМ И ЛИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ВРАЧА

Работая с инфекционными больными, врач обязан соблюдать комплекс мер, направленных на предупреждение переноса инфекции на других лиц и заражение его самого:

— осматривать больного в изолированном помещении;

— быть одетым в халат, колпак, носить маску;

— не садиться на кровать больного;

— мыть руки с мылом после осмотра каждою больного;

— обрабатывать фонендоскоп дезраствором после работы с больным;

— применять специфические средства личной профилактики (вакцинация, химиопрофилактика).

СХЕМА ОРИЕНТИРОВОЧНОЙ ОСНОВЫ ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ БОЛЬНОГО С ПРИЗНАКАМИ ИНФЕКЦИОННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

1. Собрать анамнез развития болезни, обращая внимание на последовательность появления и развития признаков, характерных для инфекционных болезней. Следует иметь ввиду, что развитие острого инфекционного процесса происходит быстро, поэтому детали анамнеза необходимо выяснять с учетом дней болезни, а часто даже часов от начала заболевания.

2. Собрать эпидемиологический анамнез. Эпиданамнез имеет наводящее значение при установлении диагноза инфекционного заболевания, его необходимо учитывать при обосновании диагноза, основой которого, однако, являются только клинические и лабораторно-инструментальные данные. В эпидаиамнезе практическое значение имеют позитивные (утверждающие) факты, достоверность которых не вызывает сомнений и подтверждается санэпидслужбой — контакт с заведомо инфекционным больным, больным с признаками инфекционного заболевания, контакт с больными животными, одновременное заболевание других лиц. Эпидемическая ситуация по инфекциям в местности, где проживает больной или куда выезжал больной на протяжении месяца до начала заболевания.

3. Произвести осмотр больного; выделить у него преобладающие клинические синдромы. Сформулировать синдромальный диагноз.

Наиболее значимые для постановки диагноза синдромы:

Катарально-респираторный синдром. Он является признаком объединяющим ОРЗ, в основе его лежит катаральное воспаление слизистых оболочек дыхательных путей, характеризующееся образованием обильного экссудата дыхательных путей различного характера (слизистый, серозный, гнойный). Проявляется насморком, кашлем, слезотечением. При многих заболеваниях, не относящихся формально к группе респираторных, этот синдром бывает выражен также интенсивно: корь, краснуха, инфекционный мононуклеоз, герпетическая инфекция, острый назофарингит менингококковой этиологии, пневмококковая, микоплазменная инфекции, орнитоз.

Диспепсический синдром. Характерен для острых кишечных инфекций, таких, как дизентерия, ПТИ, холера, но встречается при многих других инфекционных и неинфекционных болезнях (вирусный гепатит, брюшной тиф и паратифы, пневмония и др.). Этот синдром характеризуется тошнотой, рвотой, жидким стулом, болями в животе, возможно вздутием и урчанием в животе. При многократной рвоте и частом обильном жидком стуле появляются такие симптомы, как ощущение сухости во рту, жажда, судороги, прекращение отделения мочи, что свидетельствует о нарушении водно-электролитного баланса — обезвоживании.

Менингеальный синдром. В это понятие входят следующие симптомы: стойкая головная с боль, повторная рвота, ригидность мышц затылка, симптом Кернига, симптомы Брудзинского, «менингеальная» поза больного, выбухание большого родничка у детей раннего возраста. Все это свидетельствует о воспалении мозговых оболочек, но может наблюдаться и в случае повышения внутричерепного давления и при менингитах (так называемый, менингизм).

Кожные изменения. Многие инфекционные болезни протекают с сыпью. Сыпь бывает разнообразной:

— розеолезная сыпь — из отдельных розовых пятнышек, величиной 2-4 мм в диаметре, исчезающая при надавливании и растяжении кожи;

— макулезная сыпь — из пятен отличающихся от розеол большими размерами;

— петехиальная сыпь — состоит из мелких элементом не исчезающих при надавливании и растяжении кожи (возникает в результате кровоизлияний из мелких сосудов);

— геморрагическая сыпь — в виде кровоизлияний различной величины;

— эритема — представляет собой сплошное покраснение кожи на одном или нескольких более или менее обширных участках;

— папулезная сыпь — состоит из элементов размером до 2-4мм, возвышающихся над поверхностью кожи. Папула может развиваться на месте розеол или макулы и сыпь в этом случае носит характер розеолезно-папулезной, или пятнисто-папулезной;

— везикулезная (пузырьковая) — из полостных образований с серозным или серозно-гемморрагическим экссудатом. Исходом этого вида сыпи может быть образование корочек, которые отпадая не оставляют следа. При нагноении содержимого везикул они превращаются в пустулы.

Для правильной диагностики необходимо учитывать не только характер сыпи, но и время ее появления, последовательность ее распространения, локализацию и количество элементов.

Сыпь имеет значение для ранней диагностики при таких болезнях как скарлатина, краснуха, ветряная оспа, менингококковая инфекция, иерсиниоз и герпетическая инфекция.

Характерная сыпь имеется при ряде других болезней (корь, сыпной и брюшной тифы). Однако она появляется в поздние сроки болезни на фоне других более ранних симптомов.

Первичный аффект образуется при некоторых инфекционных болезнях на месте входных ворот инфекции. У больных сибирской язвой это карбункул, при кожной форме туляремии и чумы образуется язва, в местах присасывания клещей — инфильтраты с некрозом.

Диффузные эритематозные изменения (гиперемия, отек, болезненность) большого участка кожных покровов характерны для рожи, эризипелоида, системного клещевого боррелиоза.

Желтушное окрашивание кожи, склер является симптомом нарушения пигментного обмена, наиболее частой причиной которого является гепатит.

Лимфаденопатия — увеличение лимфатических узлов. В патологический процесс могут вовлекаться как отдельные лимфоузлы или группы, расположенные на пути оттока лимфы из первичного очага инфекции, так и несколько групп удаленных друг от друга лимфатических узлов. В первом случае говорят о регионарном лимфадените, во втором — о полиадените. Воспалительный процесс может затрагивать лимфатические сосуды.

Наблюдается поражение как наружных (затылочных, шейных, околоушных, подчелюстных, над- и подключичных, подмышечных, локтевых, паховых, бедренных, подколенных), так и внутренних лимфоузлов (мезентериальных и медиастинальных). Частным случаем поражения лимфатического аппарата при инфекционных болезнях является острый тонзиллит (ангина) — при дифтерии, скарлатине, инфекционном мононуклеозе и других болезнях.

4. Формулировка предварительного диагноза. Ориентируясь на преобладающий клинический синдром и принимая во внимание данные эпиданамнеза следует сформулировать синдромальный диагноз — это диагноз предварительный, требующий дальнейшего уточнения, для которого используются анамнестические и клинические сведения о сочетании клинических признаков (синдромов), последовательности их появления и результаты лабораторного и инструментального обследования больных (например, сочетание катарально-респираторного синдрома и сыпи, появляющейся с 3-4-го дня болезни, характерно для кори; сочетание интоксикации и диспепсического синдрома — сальмонеллёза).

5. Наметить специфические лабораторные исследования, выбор которых должен основываться на предварительном синдромальном диагнозе. В практической работе лабораторий при окружных центрах эпиднадзора, обслуживающих амбулаторных больных, используются методы исследования: микроскопические (прямая микроскопия, иммунофлюоресцентное исследование патологического материала), бактериологические (посевы материала на дифференциально-диагностические среды), серологические (обнаружение в сыворотке крови больного антигенов возбудителей и антител к ним), молекулярно-биологические (обнаружение генома возбудителя).

6. Оценить тяжесть состояния больного на момент осмотра и прогноз развития болезни у этого больного. Тяжесть состояния должна оцениваться по выраженности симптомов интоксикации, нарушению жизненно важных функций систем и органов:

— выраженность лихорадочной реакции (температура тела, озноб);

— наличие признаков ИТШ (бледность или цианоз, холодная кожа туловища, конечностей, частый пульс, низкое АД, уменьшение диуреза, кровоизлияния под конъюнктиву и слизистые);

— нарушение сознания (оглушенность, сонливость, возбуждение, дезориентация, галлюцинации, бред);

— признаки нарушения водно-электролитного баланса (интенсивные рвота и понос, быстрая потеря веса, сухость кожи и слизистых, субнормальная температура тела, анурия);

— нарушение дыхания (сильная одышка, затруднение дыхания, ощущение нехватки воздуха, отек ротоглотки, цианоз);

— появление неврологических симптомов (сильная головная боль, менингеальные явления, парезы мышц конечностей и лица, судороги).

Прогноз у инфекционного больного должен рассматриваться как неблагоприятный при:

— значительном нарушении функций органов (имеющихся или возможных);

— возникновении осложнений основного заболевании;

— фоновых хронических заболеваниях;

— пожилом возрасте больного.

7. Определить возможно ли проводить лечение в домашних условиях или необходима госпитализация. Большинство инфекционных больных проходит лечение в домашних условиях, которое, если не требуется обязательной специализированной помощи, имеет значительные преимущества перед лечением в стационаре (привычные бытовые условия, питание, меньшая опасность суперинфекции, внимание близких). Госпитализация должна производиться при определенных показаниях.

Показания клинического характера:

— тяжелое течение болезни или неблагоприятный прогноз;

— наличие фоновых хронических заболеваний, утяжеляющих течение болезни;

— возникновение осложнений;

— невозможность организации необходимого лечения или ухода за больным в домашних условиях.

Эпидемиологические показания:

— случаи высокозаразных, характеризующихся тяжелым течением, болезней (особо опасные инфекции, сыпной тиф, брюшной тиф, больные малярией при наличии комаров);

— подозрение на высокозаразное опасное заболевание (лихорадка неясного генеза в течение 5-ти дней и более, лихорадящие больные в эпидочаге);

— лица, относящиеся к декретированным профессиям (работники пищевых объектов, водопровода, детских учреждений);

— больные кишечными и детскими инфекциями из квартир, где проживают работники декретированных профессий;

— больные из закрытых коллективов (интернаты, общежития, гостиницы).

8. Как отправить инфекционного больного в стационар? При установлении показаний для стационарного лечения участковый врач организует госпитализацию больного. В случаях нетяжелого течения болезни госпитализация осуществляется в плановом порядке, для чего по телефону врач подает заявку в регистратуру поликлиники и получает наряд. Врач оформляет направление на стационарное лечение в котором указывает диагноз, краткие данные о развитии и тяжести болезни, информацию об эпидситуации, результаты проведенных инструментальных и лабораторных исследований и проводившееся лечение. В случаях тяжелого состояния больного, быстрого прогрессирования болезни, показаний к экстренному лечению, госпитализацию проводят в экстренном порядке. Для этого вызывают бригаду скорой помощи и участковый врач обязан передать больного лично прибывшему по вызову врачу.

9. Работа участкового врача в очаге инфекционной болезни. После выявления инфекционного больного очаг инфекции (лица, проживающие в одной квартире) участковый терапевт берет под наблюдение целью которого является предупреждение дальнейшего распространения инфекции раннее выявление новых случаев болезни. В день выявления больного участковый врач подает экстренное извещение сначала устно по телефону в регистратуру поликлиники, а по возвращении с обхода заполняет бланк извещения. Тогда же информируется зав. отделением поликлиники. Если больной оставляется дома, следует организовать необходимые для него условия («стационара на дому») — изолированная койка, уход за больным соответственно его состоянию, рекомендации и средства для текущей дезинфекции. Окружающих информируют о признаках ухудшения состояния, осложнениях болезни и необходимых при этом мероприятиях. Им разъясняют необходимость мер личной профилактики и способы их применения. За ними устанавливается наблюдение и рекомендуется при первых признаках заболевания обратиться к участковому врачу. При госпитализации больного лица, бывшие в контакте с ним по месту жительства наблюдаются участковым врачом на протяжении срока максимальной инкубации. Им проводятся лабораторные исследования для выявления начальных проявлений болезни и заболеваний со стертой клинической картиной. После госпитализации больного производится заключительная дезинфекция силами РЦГСЭН, контроль за которой осуществляет участковый врач.

ТЕМА ЗАНЯТИЯ: «АМЕБИАЗ»

Заболеваемость амебиазом, как правило, не носит характера эпидемии или эпидемических вспышек. Почти всегда это отдельные заболевания, возникающие без уловимой связи с другими случаями заболеваний в той же местности. В РФ заболевания амебиазом чаще встречаются на Дальнем востоке и в южных республиках, но особенно высокая заболеваемость наблюдается в районах тропического и субтропического климата, в том числе в Закавказье. Это заболевание, возникающее в результате проникновения в ткани толстого кишечника дизентерийной амебы, и характеризуется язвенным поражением толстого кишечника с функциональным его нарушением, возможностью образования абсцессов в различных органах и склонностью к затяжному и хроническому течению.

Цель занятия: научиться современной диагностике как кишечных, так и внекишечных форм амебиаза для организации своевременной адекватной терапии, предупреждению формирования затяжных и хронических вариантов течения заболевания и предупреждения возможных осложнений, опасных для жизни.

ВРАЧЕБНЫЕ ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ, ОСВАИВАЕМЫЕ СТУДЕНТАМИ ПО ТЕМЕ

Студент должен уметь:

— научиться целенаправленно и последовательно собрать эпидемиологический анамнез и анамнез самого заболевания в динамике путем дачи наводящих вопросов и с учетом эпидемиологических клинических особенностей амебиаза;

— научиться объективно обследовать больного амебиазом, особо обратив внимание на те органы, которые в большей степени поражаются при амебиазе;

— планировать всестороннее обследование больного, включая лабораторные, инструментальные методы и методы с использованием существующей аппаратуры (УЗИ, рентгенография, колоноскопия и т. д. по мере необходимости);

— научиться своевременной диагностике внекишечных форм амебиаза (острый амебный гепатит, абсцесс печени, амебиаз легких, мозга, кожи);

— самостоятельно проводить ректороманоскопию больным амебиазом и уметь читать патоморфологическую картину, характерную для кишечного амебиаза;

— уметь брать материал из испражнений больных для нативного мазка и методику копроскопии для обнаружения простейших;

— проводить ректороманоскопическую дифференциальную диагностику амебиаза с другими заболеваниями, протекающими с поражением толстого кишечника;

— оценивать тяжесть течения заболевания, расшифровать диагноз в соответствии существующей классификации;

— организовать специфическую и патогенетическую терапию в соответствии с расшифрованным диагнозом;

— составить примерный план организационных мероприятий по профилактике амебиаза.

Источники информации

1. Логинов А.С., Парфенов А.И. Болезни кишечника: Руководство для врачей. М: Медицина, 2000.

2. Шувалова Е. П., Белозеров Е.С., Беляева Т.В., Змушко Е.И. Инфекционные болезни: учебное пособие для ВУЗов. Под редакцией Шуваловой Е.П./Серия «Учебники и учебные пособия» — Ростов на Дону: «Феникс», 2001 — 960с.

3. Покровский В.И., Пак С.Г., Брико Н.И., Данилкин Б.К. Инфекционные болезни и эпидемиология: Учебник. — 2-е изд., испр. — М.: ГЭОТАР — Мед, 2004 — 816с.

4. Избранные лекции по инфекционным болезням и эпидемиологии. Учебное пособие. Под общей редакцией проф. Лучшева В.И., проф. Жарова С.Н.. Издание 2-е, перераб. и доп. — Ростов на Дону: «Феникс», 2007 — 541с.

5. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням. Издание третье, переработанное и дополненное — М.: «Медицина», 2007- 1031с.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1. Основные сведения о возбудителе

2. Распространенность и эпидемиологические особенности амебиаза.

3. Патогенетические особенности и характерные патоморфологические изменения в кишечнике при амебиазе

4. Современная классификация и характеристика основных клинических форм.

5. Клиника и диагностика кишечного амебиаза,

6. Клиника и диагностика внекишечного амебиаза.

7. Специфическое и патогенетическое лечение при различных формах амебиаза.

Вводная задача

Больной А., 35 лет, повторно обращается к врачу общей практики с жалобами на расстройство стула до 10-12 раз в сутки, несколько сниженный аппетит, периодические болезненные ощущения в животе без определенной локализации. Из анамнеза было выяснено, что болеет около недели, начало постепенное, отмечал понижение аппетита, слабость, нерезкие боли в животе. На следующий день обильный частый, кашицеобразный стул до 5 раз в сутки. Через день стул до 10 раз, жидкий с примесью прозрачной, стекловидной слизи. Последние 2- 3 дня на этом фоне боли в животе усилились, особенно при акте дефекации. При объективном обследовании — состояние удовлетворительное, живот незначительно вздут, температура нормальная. При пальпации живота болезненность справа, «пастозность» слепого отдела кишечника. При микроскопии фекалий обнаружено наличие макрофагов, в большом количестве зозинофилов, скудное количество нейтрофилов и кристаллов Шарко-Лейдена. Ознакомьтесь с алгоритмом диагностики сыпного тифа и схемой ориентировочной основы действия врача.

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ АМЕБИАЗА

Удовлетворительное состояние, начало со снижения аппетита, болезненное ощущение в животе, отсутствие температурной реакции.

Есть

Исследование продолжается

Расстройства стула с первых дней заболевания кашицеобразного характера до 10 раз в сутки.

Есть

Исследование продолжается

Патологическая примесь в кале виде прозрачной, стекловидной слизи с усилением болей в животе во время акта дефекации.

Есть

Исследование продолжается

Незначительно вздут живот, болезненность и пастозность слепого отдела кишечника.

Есть

Исследование продолжается

Ставится предварительный диагноз — амебиаз кишечный, острая фаза заболевания.

Есть

Исследование продолжается

При микроскопии кала обнаружено наличие макрофагов, в большом количестве эозинофилов, скудное количество нейтрофилов и кристаллы Шарко-Лейдена.

Есть

Ставится диагноз «кишечный амебиаз», острая фаза заболевания. Для подтверждения — кал в теплом виде на простейшие.
СХЕМА ОРИЕНТИРОВОЧНОЙ ОСНОВЫ ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА ПРИ ИССЛЕДОВАНИИ БОЛЬНОГО С ПОДОЗРЕНИЕМ

НА АМЕБИАЗ

Этапы действий Алгоритм (последовательность клинической оценки) Ориентировочные признаки (критерии контроля). 1 2 3 1.Выяснить жалобы и анамнез Выяснить у больного наличие расстройства аппетита, наличие болей в живете, расстройство и учащение стула При амебиазе начало болезни нередко острое, но может начинаться с продромальных явлений, во время которых наблюдаются недомогание, слабость понижение аппетита, нерезкие боли в животе. Вслед за этим появляется понос до 10-15 раз в сутки калового характера или кашицеобразный с примесью стекловидной слизи. Понос сопровождается схваткообразными болями особенно в момент дефекации 2.Собрать эпидемиологический анамнез Уточнить наличие контакта с лицами с периодическими расстройствами стула, перенесшими амебиаз кишечника в прошлом Основным источником инфекции является человек, выделяющий с фекалиями во внешнюю среду цисты Е. Hystolytica. Эпидемиологически наиболее опасны носители амеб, а также реконвалесценты острого кишечного амебиаза и больные хроническим рецидивирующим амебиазом в стадии ремиссии. Механизм передачи фекально-оральный, а пути распространения — пищевой, контактно-бытовой. Часто поражается молодой возраст, подъем заболеваемости в жаркое время года 3. Провести клиническое обследование больного: кожа и видимые слизистые

система дыхания

Сердечно-сосудистая система

Органы пищеварения

Органы мочеотделения

Внимательно осмотреть все кожные покровы, особенно перианальной области, промежности и ягодиц

Определить частоту дыхания, границы легких, характер дыхания, произвести перкуссию и аускультацию легких, при необходимости рентгенологическое обследование

Определить частоту и характер пульса, выслушать тоны сердца, измерить АД

Провести пальпаторное обследование и перкуссию органов брюшной полости

Определить симптом Пастернацкого., пальпация почек, провести перкуссию мочевого пузыря

Поражение кожи чаще является вторичным процессом. Чаще поражается кожа в перианальной области, промежности и ягодиц, где отмечаются эрозии или язвы. Они глубокие, малоболезненные с почерневшими краями, издают неприятный запах. В соскобе из язв обнаруживаются вегетативные формы.

Может наблюдаться амебиаз легких при гематогенном заносе амеб в легкие или при прорыве абсцесса печени в плевральную полость. Развивается или плевропневмония или абсцесс легкого, в первом случае возникают боли в груди, кашель со скудным отделяемым. При перкуссии выявляется очаг притупления, при аускультации — субкрепитирующие хрипы. Рентгенологически — затемнение без признаков полости. При абсцессе легких наблюдается длительное течение, при кашле выделяется обильная мокрота шоколадного цвета. Температура субфебрильная с периодически высокими подъемами. В мокроте может содержаться и примесь крови. Рентгенологически определяется полость с горизонтальным уровнем жидкости. Иногда вовлекается плевра и развивается эмпиема. Описаны единичные случаи язвенного ларингита и трахеита амебной этиологии.

Сердечно-сосудистая система при амебиазе не поражается и патология не выявляется, но иногда может быть лабильность пульса, тахикардия, приглушение тонов сердца.

Язык обложен белым налетом, особенно у корня. Живот вздут, пальпация по ходу толстого кишечника болезненна, особенно по восходящему отделу и слепой кишке. При формировании хронического течения определяется болезненность нисходящего отдела. Стул может доходить до 10-20 раз в сутки, теряет каловый характер и представляет собою стекловидную слизь (период может содержаться и примесь крови. Рентгенологически определяется полость с горизонтальным уровнем жидкости. Иногда вовлекается плевра и развивается эмпиема. Описаны единичные случаи язвенного ларингита и трахеита амебной этиологии.

Изменения со стороны почек и патология мочевыделения не определяется. Общий анализ мочи в норме

4. Интерпретировать дополнительные методы исследования Общий анализ крови, ректороманоскопия, биопсия слизистой кишки, рентгенологическое исследование. При поражении печени — УЗИ, лапароскопия, лапаротомия с пункцией абсцесса. Копрологическое исследование. Постановка РИГА, ИФМ При длительном течении в гемограмме- анемия, эозинофилия, лимфомоноцитоз, увеличение СОЭ, а при абсцессе печени — лейкоцитоз. Копрограмму делают не позднее 10-15 минут после дефекации и многократно и в теплом виде. Для обнаружения амеб — нативный мазок. При эндоскопии обнаруживаются в толстом кишечнике язвы от 2 до 15мм в диаметре на вершинах складок, края отечные, подрытые; язвы глубокие, дно покрыто гноем, некротическими массами. Обычно язва окружена зоной гиперемии в непосредственной близости, а дальше слизистая нормальная. Ирригоскопия выявляет неравномерное заполнение толстой кишки, наличие спазмов. При кишечном амебиазе иммунологические методы положительны у 60-70% больных, при амебном абсцессе печени — не менее чем у 95%. Наиболее чvвcтвитeльны РИГА, ИФМ

КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ

Задание 1

Сельский житель 60 лет, болен около месяца: беспокоит боль в правой половине живот учащенный (3-4 раза в сутки) стул, кашицеобразный со слизью, а в последнее время и с кровью. Слизь вязкая, с трудом отделяется от судна, временами стул имеет вид мясных помоев. Общее состояние удовлетворительное, температура тела нормальная, в отдельные дни субфебрильная. Язык влажный, обложен у корня. Живот мягкий, болезнен преимущественно в правой подвздошной области. Пальпируется болезненная уплотненная слепая кишка. Сигмовидная кишка спазмирована, чувствительна. Печень увеличена на 2см.

1. Обоснуйте предварительный диагноз.

2. Наметьте план обследования и лечения.

Задание 2

Девочка 10 лет, проживает в Дербенте. Жалуется на боль внизу живота, неустойчивый стул со слизью и кровью. Болеет более 6 месяцев, лечилась у педиатра, получала антибиотики, отмечалось кратковременное улучшение. Похудела. При осмотре живот втянут, умеренная болезненность по ходу толстой кишки, но больше в проксимальном отделе. Температура тела субфебрильная.

1. Обоснуйте предположительный диагноз.

2. С какими болезнями следует проводить дифференциальный диагноз?

3. Наметьте план лабораторных исследований и лечения.
Задание 3

Больной 20 лет, студент из Индии, обратился к врачу на 18 день заболевания с жалобами на распирающие боли в правой половине живота, резкие тенезмы, жидкий стул до 15 раз в день с большим количеством слизи и прожилками крови.

При осмотре состояние средней тяжести, питание немного понижено. Язык влажный, покрыт густым белым налетом. Живот умеренно вздут, болезнен при пальпации в области толстой кишки, в илеоцекальной области определяется урчание. Ректоманоскопия выявила наличие стекловидной слизи с прожилками крови в просвете сигмовидной кишки, слизистая оболочка не изменена. Гемограмма: Эр- 3,8 млн, Нв- 98 г/л, Л- 6,2 тыс, Э-14%, П-9%, С-62%, Л-12%, М- 3%, СОЭ- 17 мм/ч.

1. Обоснуйте предполагаемый диагноз.

2. Каковы методы его подтверждения?

3. Наметьте план лечения.

Задание 4

Житель Азербайджана, поступил с жалобами на умеренную боль внизу живота, неустойчивый стул и появление в кале слизи и крови. При осмотре хирург обратил внимание на то, что у больного пальпируется какое-то округлое образование в области слепой кишки величиной кулак, не спаянное с окружающими тканями, слегка болезненное, плотное. Хирурга смутила функция кишечника и он вызвал на консультацию инфекциониста. Осмотрев больного, консультант предположил диагноз (какой?), произвел лабораторные исследования (какие?), которые твердили его предположение. Назначенное им лечение (какое?) через три недели привело к улучшению состояния больного. Вновь приглашенные хирурги удивились, не обнаружив опухольного образования. Ответьте на вопросы, поставленные в тексте.

Задание 5

Студентка 23 лет из Африки, поступила в хирургический стационар с диагнозом острого холецистита на 5 день болезни. При осмотре в приемном отделении состояние больной средней тяжести, температура 39°С, озноб. Питание понижено, слизистые оболочки слегка желтушны. Определяется тахикардия. При дыхании щадит правый бок, подвижность правого купола диафрагмы ограничена, клетчатка правой половины груди пастозна.

Живот резко болезнен при пальпации в правом подреберье, нижняя граница печени определяется на З см ниже края реберной дуги, симптом Ортнера резко положительный, определяются местные признаки раздражения брюшины. Толстая кишка при пальпации илеоцекальной области урчит. Гемограмма: эр.-3,2 млн, Нв-90 г/л, Л-21,5 тыс., Э-18 %, П-32%, С-45%, л-4% , м-1%, СОЭ- 45 мм/ч. Из анамнеза известно, что в течение последних 1,5 лет у больной отмечаются приступы болей внизу живота, чувство жжения в области прямой и сигмовидной кишок, неустойчивый стул с небольшим количеством слизи, часто с примесью крови.

1. Обоснуйте предполагаемый диагноз.

2. Каковы диагностические лечебные мероприятия?

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1. Возбудителем является Entamoeba histolytica, существующая в двух формах: вегетативной, когда возбудитель размножается в организме хозяина, и цветной, образующийся в кишечнике из вегетативной формы при неблагоприятных условиях. Вегетативная стадия цикла развития паразита включает в себя 4 формы амеб: тканевую, большую вегетативную, просветную и предцистную. Наиболее характерна большая вегетативная форма, которая имеет размер от 15 до 45мм. Для этой формы характерна способность фагоцитировать эритроциты. Этим и отличается эта форма от других амеб кишечника человека. Поэтому, обнаружение амеб с фагоцитированными эритроцитами является одним из основных диагностических признаков амебиаза.

Движение амеб осуществляется при помощи псевдоподий. Ядро имеет сферическую форму. Тканевая форма обнаруживается только при остром амебиазе в пораженных органах и редко и испражнениях больного человека- Большая вегетативная форма обнаруживается только при кишечном амебиазе в свежевыделенных фекалиях больного человека. Просветная форма малоподвижна, обитает и просвете кишечника больного человека и обнаруживается в испражнениях реконвалесцентов острого кишечного амебиаза, а также при хроническом рецидивирующим течении болезни и у носителей амеб. То же самое можно сказать и о предцистной форме. Вегетативная форма нестойка во внешней среде, в фекалиях больного погибает через 30 минут.

Цисты округлой формы размером oт 9 до 14 мкм, обнаруживаются как у реконвалесцентов, у хронических больных в стадии ремиссии, так и у носителей амеб. То же самое можно сказать и о предцистной форме. Вегетативная форма нестойка во внешней среде, в фекалиях больного погибает через 30 минут.

Цисты округлой формы размером от 9 до 14 мкм, обнаруживаются как у реконвалесцентов. у хронических больных, в стадии ремиссии, так и у носителей амеб. Цисты отличаются высокой устойчивостью, как к вредным фактором внешней среды, так и физико-химическим воздействиям.

2. Е. Histolytica широко распространена среди населения всех стран и средняя поражённость населения во всем мире составляет 10-15 %. В странах Африки, Южной Азии, Центральной и Южной Америки амебиаз распространен значительно шире и достигает 20% к числу больных с расстройствами кишечника.

Источником инфекции при амебиазе является человек, выделяющий цисты. Эпидемиологически наиболее опасны амёбоносители, а также реконвалесценты острого кишечного амебиаза и больные хроническим рецидивирующим амебиазом в стадии ремиссии. В некоторые дни один носитель может выделить от 6 до 300 миллионов цист, в другие дни у этого же носителя, нельзя обнаружить цист, даже если применять методы обогащения.

Заражения человека дизентерийной амебой происходит при попадании в пищеварительный тракт цист с загрязненной пищей, водой или непосредственно с загрязненных рук. Амебиазу свойственна спорадическая заболеваемость, возникающая без уловимой связи с другими случаями заболеваний в той же местности.

3. Попадая в кишечник цисты и просветные формы амеб могут долго существовать, не вызывая заболевание. При стечении неблагоприятных обстоятельств амебы внедряются в стенку толстой кишки. Развитие амеб в пораженном участке кишечнике сопровождается расплавлением ткани, чему способствуют собственные ферменты амеб, обладающие протеолитической активностью. В конечном итоге в кишечнике происходит цитолиз эпителия и некроз тканей с образованием язв.

Патологоанатомические изменения при амебиазе кишечника локализуются в слепом и восходящей ободочной кишке, затем процесс может перейти и в сигмовидную и прямую кишки. Проникнув в подслизистый слой, амеба размножается там, образуя первичный очаг распада тканей, вскрывающийся в просвете кишечника, что дает начало язвам. Язвы имеют вид колб, отличаются набухшими подрытыми краями, окружены зоной гиперемии и разобщены участками здоровой ткани. Глубокое дно язв, достигающее подслизистой основы, покрыто гноем. Заживление язв начинается от краев, затем заполняются рубцовой тканью, кишка утолщается, в некоторых случаях могут возникать сужение кишечника. Характерно отсутствие синхронности в развитии язв: одновременно можно обнаружить на одном участке язвы на различных стадиях развития.

4. Было предложено немало классификационных схем амебиаза различными авторами и в разное время. Большинство авторов придерживаются классификации ВОЗ (1970), согласно которой различают три основных форм: кишечная, внекишечная, кожная.

5. Кишечный амебиаз или амебная дизентерия, при которой в основном, поражается толстый отдел кишечника. Клинически протекает в трех вариантах — в легкой, среднетяжелой и тяжелой формах. Общее состояние страдает мало. Характеризуется умеренными болями в животе, расстройством стула. Вначале кал обильный, кашицеобразный с прозрачной слизью до 6-8 раз в сутки. В последующем стул становится жидким, частота достигает до 10-20 раз, теряет каловый характер, и присоединяются патологические примеси — прозрачная, стекловидная слизь и примесь; крови.

При равномерном перемешивании с кровью стул приобретает вид «малинового желе». Пальпация; толстого кишечника болезненна, слепой и восходящий отделы инфильтрированы, может наблюдаться и спазм нисходящего отдела толстого кишечника. При ректоскопии — глубокие, с подрытыми краями, язвы до 2-5мм и больше. Дно язв сальное, а слизистая вокруг язв может быть нормальной окраски. По преобладанию тех или иных симптомов, по характеру и длительности течения болезни различают острый и хронический амебиаз кишечника. В свою очередь различают два варианта хронического кишечного амебиаза — рецидивирующий и непрерывный. Помимо клинически выраженных форм, существуют и формы стертые, при которых время от времени наступают незначительные, мало обращающие на себя внимание больного, кишечные расстройства.

6. Наиболее часто при внекишечном амебиазе встречается амебиаз печени, который может возникнуть как во время острых проявлений кишечного амебиаза, так и на фоне хронического течения. В 30- 40 % случаях амебиаз печени может развиваться без кишечных проявлений в анамнезе. На фоне кишечного амебиаза чаще наблюдается острый амебный гепатит, при котором происходит равномерное увеличение печени, сопровождающееся болями в правом подреберье без иррадиации. При пальпации она несколько уплотненная и умеренно болезненная. Желтуха развивается редко, температура субфебрильная с периодическими подъемами до высоких цифр, но может оставаться и в норме. В крови лейкоцитоз.

Амебный абсцесс печени может появляться или во время острого периода амебиаза кишечника, или спустя несколько месяцев и даже лет. Лишь у отдельных больных из анамнеза не удается установить перенесенный амебиаз кишечника. Больные указывают на слабость, недомогание, ноющие, давящие боли в правом подреберье, эпигастрии. С течением времени интенсивность болей нарастает, они усиливаются при сотрясении, кашле, чихании, иррадиируют в лопатку, правый плечевой сустав. У многих больных ночные поты, ознобы, кашель. У большинства больных возникает лихорадка ремитирующего, гектического, постоянного, неправильного характера, желтуха развивается редко. Лихорадка сопровождается ознобами, а при снижении температуры — потоотделение. Выражены явления интоксикации, тургор кожи снижен, иногда кожа приобретает землистый оттенок. Страдает сердечно-сосудистая система, АД снижено, пульс учащен. Живот обычно вздут, слабо участвует в акте дыхания, в правом подреберье нередко определяется мышечное напряжение. Рентгенологическое исследование выявляет высокое стояние диафрагмы.

Амебный абсцесс печени иногда может приобрести хроническое течение. Летальность при амебных абсцессах без специфического лечения достигает 25% .

Реже наблюдается амебиаз легких, который протекает как специфическая плевропневмония или абсцесс легкого. Амебиаз кожи в подавляющем большинстве случаев является вторичным процессом и поражается кожа в прианальной области, промежности и ягодиц, где обнаруживаются амебные эрозии или язвы (глубокие, малоболезненные, с почерневшими краями).

7. В настоящее время существует много препаратов, эффективных при амебиазе кишечника и внекишечной локализации, которые разделены на три группы. К первой группе относятся препараты контактного действия, к которым относятся ятрен (хиниофон) и дийодохин, оказывающее губительное действие на просветную форму. В основном они применяются для санации носителей и лечения хронических форм амебиаза в стадии ремиссии. Ятрен назначают по 0,5г три раза в день в течение 10 дней. Через 10 дней можно повторить курс лечения. А дийодохин дается по 0,3г три раза в день в течение 10 дней.

Вторая группа — это препараты, действующие на амеб в слизистой оболочке кишечника, поэтому эффективны против тканевых и просветных форм амеб. Эметина гидрохлорид назначают в дозе 1 мг/кг внутримышечно под контролем ЭКГ. Дигидроэметин назначают внутримышечно по 1,5 мг/кг в сутки. Их курс длится в течение 5 дней, а для лечения амебного абсцесса курс увеличивается до 10 дней. Амбильгар не менее эффективен, назначают перорально по 25 мг/кг в сутки в течение 7-10 дней. Для лечения больных амебным абсцессом печени с успехом применяют делагил, т.к. он быстро всасывается из кишечника и концентрируется в печени в неизмененном виде. Лечение делагилом (хингамин) проводится в течение 3 недель. Схема: первые 2 дня по 1,0, а все последующие 19 дней — по 0,5 в день. Этот препарат желательно сочетать с тетрациклином.

Третья группа- это препараты универсального действия, которые действуют при всех формах амебиаза. Наибольшим успехом из этой группы пользуется трихопол (метронидазол), который дается в дозе 0,4-0,8 три раза в день в течение 5-8 дней. Другой препарат из этого ряда — фазижии (гинидазол), назначают 2,0 в сутки в течение 3 дней. Фурамид применяют в тех же случаях, что и метронидазол, а также для химиопрофилактики амебиаза в очагах. Принимают по 1-2 таблетки три раза в день в течение 5 дней. Антибиотики широкого спектра действия используются для воздействия на сопутствующую микробную флору, поддерживающую амебиаз. При необходимости внекишечный амебиаз лечат хирургическим способом. При амебиазе кожи используют мазь с хиниофоном.

ОТВЕТЫ К КОНТРОЛЬНЫМ ЗАДАНИЯМ

К заданию 1

1. Предварительный диагноз амебиаз, кишечная форма, средне-тяжелое течение, острая фаза заболевания. Диагноз ставится на основании характерного начала заболевания, боли в животе с преимущественной локализацией в правой половине, кашицеобразный стул со стекловидной слизью, иногда с кровью при нормальной температуре и удовлетворительном состоянии. Пальпируется болезненная, уплотненная слепая кишка.

2. Для подтверждения диагноза необходимо исследовать копрограмму, кал на простейшие в теплом виде и многократно (нативный мазок), ректороманоскопия. С целью лечения назначается препарат универсального действия, каким является метронидазол в дозе 0,5 три раза в день в течение 8 дней. Для воздействия на сопутствующую микробную флору — тетрациклин по 0,3×4 раза в день. Параллельно патогенетические симптоматические средства.
К заданию 2

1. У больной хронический амебиаз кишечника, т.к. болеет в течение 6 месяцев, отмечала неустойчивый стул со слизью и кровью. Лечилась антибиотиками, но безуспешно. При объективном осмотре живот втянут, похудела, умеренная болезненность по ходу всей толстой кишки, но больше в проксимальном отделе.

2. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с хронической дизентерией, неспецифическим язвенным колитом.

3. Для подтверждения диагноза необходимо проводить общий анализ кала (копрограмма), посев кала на диз.группу, кал в теплом виде на простейшие (нативный мазок), ректороманоскопия. Назначение препаратов третьей группы.

К заданию 3

1. У больного амебиаз кишечника, острое течение, средне-тяжелая форма. За данный диагноз говорят: распирающие боли в правой половине живота, резкие тенезмы, жидкий стул до 15 раз в сутки с большим количеством слизи, живот вздут, при пальпации болезненность больше в илеоцекальной области. При ректоскопии в просвете много стекловидной слизи, эозинофилия выраженная.

2. Необходимо копрологическое исследование, кал на простейшие в теплом виде и многократно (нативный мазок), посев кала на диз.группу.

3. Лечение антиамебными препаратами 3 группы.

К заданию 4

1. Предположительный диагноз амебиаз кишечника, осложненный амебомой.

2. Проведено исследование кала на простейшие (нативный мазок), копрограмма.

3. Лечение было назначено антиамебными препаратами третьей группы универсального действия на фоне патогенетической и симптоматической терапии.

К заданию 5

1. У больной внекишечный амебиаз — амебный абсцесс печени на фоне хронического кишечного амебиаза. Данный диагноз ставится на основании того, что больная на протяжении 1,5 года страдала «приступообразными» болями внизу живота, чувством жжения в области прямой и сигмовидной кишки. При неустойчивом стуле с примесью слизи, иногда и крови. На этом фоне у больной отмечается острый подъем температуры, озноб, тахикардия, при дыхании щадит правый бок, подвижность правого купола диафрагмы ограничена. Печень увеличена на 3 см, симптом Ортнера резко положительный.

2. Больному необходимо провести ультразвуковое исследование печени, повторно рентгенография легких и печени, консультация хирурга. Назначение препаратов второй группы.

  1   2   3   4   5   6   7   8   9   …   28
База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка
Інформація Автореферат Анализ Диплом Додаток Доклад Задача Закон Занятие Звіт Инструкция

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий