Механізм травми

Важкі пошкодження, ішемія тканин, контамінація бактеріями є причиною поганого загоєння перелому І м'яких тканин, слабкою резистентністю до розмноження бактерій. В результаті збільшується ризик розвитку інфекції
Механізм травми

Скачати 166 Kb.

Дата конвертації 24.04.2016 Розмір 166 Kb. Термін «відкритий перелом» вказує на зв’язок перелому із зовнішнім середовищем і на неминуче пошкодження м’яких тканин і шкіри в зоні перелому. Важкі пошкодження, ішемія тканин, контамінація бактеріями є причиною поганого загоєння перелому і м’яких тканин, слабкою резистентністю до розмноження бактерій. В результаті збільшується ризик розвитку інфекції, сповільненого зрощення і псевдоартрозів.

Механізм травми

Відкриті переломи складають близько 3 % всіх переломів кінцівок, звичайно це результат прямої дії великої сили, виникає найчастіше при дорожньо-транспортних пригодах або падіннях з висоти. Така дія часто викликає серйозні поєднані пошкодження голови, тіла і кінцівок, причому лікування відкритих переломів у потерпілих з політравмою не є завжди пріоритетним.

Найчастіше спостерігаються відкриті переломи кісток гомілки, число яких досягає 21,6 % всіх випадків відкритих переломів. Переломи стегнової кістки складають 12,1 %, кісток передпліччя — 9,3 %, плечової кістці — 5,7 % всіх відкритих переломів довгих кісток.

Відкриті переломи, як правило, бактерально забруднені. Присутність патогенної кишкової мікрофлори, грамм-негативних мікроорганізмів, клостридій підвищує ризик виникнення інфекції. Патогенна флора найчастіше потрапляє в рану після прибуття в лікарню. Невелике число бактерій не викликає інфекції, але ризик її стає високим, коли в рану потрапляє велике число мікроорганізмів, що перевищує імунологічний захист.

Класифікація

Залежно від тяжкості пошкоджень м’яких тканин і кістки найбільш поширені класифікації відкритих переломів, запропонована Мuller (1996).

Класифікація переломів АО (Muller) забезпечує детальне розділення відкритих переломів, пошкоджень шкіри, м’язів, сухожиль і нейроваскулярних структур на п’ять типів.

Для опису пошкоджень шкіри була вибрана буква «I» Це слово добре переводиться на більшість мов. Букви «С» указують на закриті і «О» -на відкриті переломи. Тяжкість відкритих переломів позначають таким чином:

I 0 1 — розривши шкіри зсередини;

10 2 — рвана рана шкіри менше 5 см завдовжки, забиті краї;

ІО 3 — пошкодження шкіри більше 5 см завдовжки, поширеніший удар, нежиттєздатні краї;

ІО 4— значний забій на всю товщину, ссаднення, дефекти шкіри;

ІО 5— поширене відкрите відшарування шкіри.

Оскільки при відкритих переломах може виникнути значне пошкодження м’язів і сухожиль і оскільки цей чинник має важливе прогностичне значення, введена шкала ступеня тяжкості пошкоджень м’язової тканини і сухожиль:

МТ1 — пошкодження м’язів відсутнє;

МТ2 — обмежене пошкодження м’язів, лише одна м’язова група;

МТЗ — значне пошкодження м’язів, дві мязових групи;

МТ4 — дефект м’язів, розрив сухожиль, поширений удар м’язів;

МТ5 — компартмент-синдром/синдром роздавлювання з великою зоною пошкодження.

Нейроваскулярні пошкодження описують буквами NV таким чином:

NV 1 — нейроваскулярні пошкодження відсутні;

NV 2 — ізольоване пошкодження нерва;

NV З — локальне пошкодження судини;

NV 4 — поширене сегментарне пошкодження судини;

NV5- поєднане нейросудинне пошкодження, що включаюче субтотальне або навіть тотальне відчленування

Діагностика

Первинна мета діагностики і лікування в приймальному відділенні полягає в реанімації і встановленні пріоритетів, клінічній і рентгенологічній оцінці травми, попередженні подальшої контамінації рани мікрпоорганізмами, застосуванні антибіотиків, усуненні деформації і шинування кінцівки.

У приймальному відділенні головна увага повинна бути спрямована на відновлення вітальних функцій і лікування патології, що загрожує життю. Після реанімації і усунення загрози життю слід з’ясувати обставини травми і провести ретельне клінічне обстеження пацієнта, описати розмір і глибину рани, стан навколишньої шкіри, визначити судинний і неврологічний статус, стан сухожиль і м’язів. Деформовані кінцівки повинні бути м’яко репоновані тягою по довжині, вивихи вправлені. Кінцівка іммобілізується шиною і виконують рентгенографію сегменту кінцівки по всій довжині.

Визначення тяжкості травми в операційній вимагає повної оцінки діапазону і ступеня пошкодження анатомічних структур. Оцінка є не повною, поки рана, її глибина та діапазон ураження не обстежені хірургічно. Рану промивають великими об’ємами стерильного розчину Рінгера. Щоб не внести до рани з розчином яку-небудь флору, подачу промиваючого розчину надійніше здійснювати за допомогою стандартної системи для внутрішньовенного введення.

Поняття «Зона травми» важлива деталь. Вона окреслює дійсні розміри рани в протилежність рані шкіри, яка є просто «вікном», через яке дійсна рана пов’язана з навколишнім середовищем. У багатьох випадках «вікно» може бути маленьким, тоді як основна рана велика. Це зазвичай буває при переломах в місцях з добре розвиненою мускулатурою, наприклад, на стегні або плечі, гомілці з боку литкового м’яза.

Оцінка рани залежить від детального дослідження дійсної зони травми. Це зазвичай вимагає хірургічного розширення шкірної рани або іншого доступу. Такі розрізи повинні бути ретельно заплановані і розташовані. Їх потрібно робити, враховуючи відношення рани до судин і нервів, а також положення запланованих засобів внутрішнього або зовнішнього остеосинтеза і можливість реконструкції м’яких тканин. Вирішення цих комплексних проблем повинне бути організоване ідеально на рівні досвідченого пластичного і ортопедичного хірургів.

Таким чином, хірург повинен бути добре інформований щодо обставин травми, загального стану пацієнта, діапазону і основних характеристик відкритої рани і шкіри навколо неї, характеристики перелому, функції судин, нервів, м’язів і сухожиль, що перетинають зону травми. Озброєний такою інформацією він може призначити тимчасове лікування. Подальша остаточна і точніша оцінка тяжкості травми може бути здійснена під час хірургічної обробки рани

Лікування

Лікування хворих з відкритими переломами кісток є складним завданням. Мета лікування — загоєння пошкоджень м’яких тканин і переломів кісток без ускладнень, а також відновлення нормальної функції кінцівки.

Основні положення концепції Сучасна концепція лікування містить такі пункти:

1. Профілактика інфекції. Успіх лікування відкритих переломах багато в чому залежить від раннього загоєння рани з повним відновленням м’яких тканин. Інфекція — єдиний найбільш вірогідний чинник, який може зробити шкідливий вплив на остаточний результат, тому головне в лікуванні на місці події і догоспітальному етапі — закриття рани стерильною пов’язкою.

Щоб уникнути інфікування рани пов’язку не можна міняти при первинному обстеженні в приймальному відділенні, оскільки при кашлі, розмовах і без того контамінована рана інфікується патологічною госпітальною мікрофлорою, стійкою до антибіотиків. Хірург повинен міняти пов’язку операційній, будучи одягненим в стерильний халат, шапочку і маску, в рукавичках.

  1. Час операції. Відкриті переломи краще оперувати в перші 6-8 годин після травми, поки в рані, що є хорошим живильним середовищем, не відбулося розмноження бактерій. Якщо операція не зроблена в перші 6-8 ч, то перелом краще лікувати методом зовнішньої фіксації або скелетним витягом.
  2. Радикальна хірургічна обробка. Хірургічна обробка забрудненої рани повинна бути терміновою, її слід проводити в перші 6 годин після травми. При пізній хірургічній обробці збільшується бактеріальне забруднення і розвиток інфекції стає вірогідним. Хірургічна обробка рани вимагає педантичного видалення всіх мертвих і ішемізованих тканин. Ця процедура є найбільш важливою, тобто такою, що безпосередньо впливає на результат лікування відкритого перелому.

При відкритих переломах І-го ступеня хірургічну обробку, як правило, не проводять. При відкритих переломах 2-3-го ступеня повинна проводитися радикальна хірургічна обробка з широким розтином рани, видаленням її країв і некротичних тканин, швом судин і нервів.

Перед операцією під анестезією здійснюють механічне очищення рани з щітками і дезинфікуючими засобами, проводять стерильне гоління шкіри.

рани. Рану щедро промивають і виконують першу грубу хірургічну обробку сильно забруднених і розірваних тканин. Після обробки шкіри дезинфікуючими розчинами і закриття операційного поля стерильною білизною проводять ретельну хірургічну обробку. Хірургічна обробка полягає в широкому розтині рани, ретельному видаленні країв, підшкірно-жирової тканини і м’язів (навіть при сумніві в їх життєздатності).

Хірургічну обробку рани починають зовні всередину. Явно мертва або мацерована шкіра повинна бути висічена. Шкіру сумнівної життєздатності можна залишити до повторної хірургічної обробки, коли її життєздатність буде очевидна. Пошкоджений підшкірний жир потрібно висікти. Наслідки залишення нежиттєздатних м’язів в рані можуть бути катастрофічними навіть при короткому проміжку часу, тому при первинній хірургічній обробці рани м’язам повинна бути приділена особлива увага. Всі м’язи сумнівної життєздатності необхідно висікти у межах здорових тканин. Критерієм визначення останніх є консистенція, їх скоротливість, колір, здатність до кровотечі. Залишені в рані м’язи сумнівної життєздатності повинні бути знов оцінені при повторній хірургічній обробці. Пошкоджені сухожилля не висікають, а зближують направляючим швом.

Великі вільні кісткові фрагменти зачищають кістковою ложечкою, промивають в розчині антибіотиків і укладають на місце. Якщо дрібні фрагменти не позначаються негативно на стабільності остеосинтеза і не пов’язані з м’якими тканинами, їх краще видалити. Хірургічну обробку рани потрібно проводити ретельно. Необхідна обережність, щоб гарантувати повне видалення всіх нежиттєздатних тканин і в той же самий час зберегти залишкове кровопостачання. Для призначення протизапального лікування необхідне інтраопераційне взяття мазка з рани.

4. Повторна хірургічна обробка . Ціна залишення мертвої, некротичної тканини в рані висока, тому повторна хірургічна обробка повинна рутинно проводитися через 48-72 ч. Під час повторної обробки рану ще раз відкривають і видаляють всі видимі і розпізнані некротичні тканини. Гематому промивають, всі вільні простори дренують через життєздатні тканини. Повторну хірургічну обробку повинен робити хірург, який робив операцію.

5. Стабілізація перелому. При відкритих переломах можна виконувати внутрішній остеосинтез, але повинна переважати зовнішня фіксація. Стабілізація відкритого перелому абсолютно необхідна, але слід зменшити будь-які додаткові пошкодження тканин з порушенням кровообігу. Всі відкриті переломи 1-2-го ступеня по класифікації АО можуть лікуватися стандартними методами остеосинтеза. Результати лікування цих пошкоджень подібні до таких при закритих переломах.

Відкриті переломи 3-5-го ступеня неминуче зміщені і нестабільні, і це зазвичай диктує необхідність хірургічної стабілізації. Наявність значної відкритої рани з обширним пошкодженням м’яких тканин — головний чинник ускладнень, які збільшують потребу в стабілізації перелому. Стабільність на ділянці перелому запобігає пошкодженню тканин рухомими фрагментами, сприяє згасанню запальної реакції, зменшенню набряку, стимулює реваскуляризацію тканин.

Крім того, стабілізація дає можливість вільного доступу до рани для виконання подальших процедур з м’якими тканинами і полегшує мобілізацію пошкодженої кінцівки. В цілому відновлення анатомії і стабілізація перелому забезпечують оптимальні умови для гальмування бактерійної проліферації і відновлення тканин.

Необхідне ретельне передопераційне планування, при якому слід прийняти до уваги часту потребу розміщувати імплантат або апарат зовнішньої фіксації в нетрадиційному місці. Імплантати при нагоді закриття їх

м’якими тканинами повинні вводитися через рану. Додаткових розрізів слід уникати, але якщо це абсолютно необхідно, то розріз повинен бути мінімальним і розташованим так, щоб уникнути порушення кровопостачання кістки і м’яких тканин. Всі хірургічні підходи, імплантати, зовнішні фіксатори повинні бути розташовані так, щоб вони не заважали подальшим ортопедичним або пластичним хірургічним втручанням.

Головна мета лікування — відновлення первинної функції — досягається тільки при ранньому початку рухів в суглобах. Рання стабілізація переломів і реконструкція м’яких тканин дають можливість здійснювати ранні заняття лікувальною фізкультурою.

  1. Фасциотомія. У хворих з важкими відкритими переломами для попередження ішемії доцільна фасціотомія, особливо в найближчих до перелому фасціальних проміжках. Діагностика синдрому здавлення базується на вимірюванні субфасціального тиску. У нормі він не перевищує 10 мм рт ст., при тиску 20-30 мм.рт.ст. необхідно застосовувати заходи по профілактиці ішемії: додати підвищене положення кінцівки, призначити діуретики; при
    тиску понад 30 мм рт. ст. показана фасціотомія.
  2. Закриття рани. Закриття рани і реконструкція м’яких тканин повинні проводитися рано.

Існує єдина думка про те, що значно забруднені і застарілі рани у хворих з відкритими переломами не слід зашивати. Первинний шов шкіри можливий тільки при відкритих переломах ІО 1- ІО 2 ступені; при переломах ІО 3 ступеня допустимі рідкі направляючі шви, при переломах 10 4-10 5 ст. рану не ушивають, а накладають мазеву або волого-висихаючу пов’язку. На 5-8-й день можна накласти провізорні шви, на 10-20-й день — вторинні шви або виконати шкірну пластику. Залишення рани відкритою більш ніж на 7 днів збільшує ризик інфекції. При сильній напрузі тканин після ушивання рани роблять 10-20 послаблювальних розрізів завдовжки 5-10 мм по обидві сторони від ушитої рани.

Після спадання посттравматичного набряку може бути накладений вторинний шов або застосована пластика. При великих раневих дефектах рану можна закривати життєздатними тканинами, м’язовим або шкірно-м’язовим клаптем. При значних ранах для закриття кістки зазвичай потрібне переміщення м’яких тканин. Місцеві шкірно-фасциальні клапті ефективні, якщо шкірна рана відносно маленька і суміжні шкірні покриви у хорошому стані.

8. Заміна методу фіксації. Первинний остеосинтез не повинен бути обов’язково остаточним і необов’язково досягати точної фіксації при першому втручанні. Іноді розумно застосувати тимчасову стабілізацію апаратом зовнішньої фіксації із завданням збереження довжини кінцівки, а виправлення зміщення залишити на пізніше, коли спаде набряк, буде оцінена і вилікувана рана.

Важкі відкриті переломи із значним пошкодженням м’яких тканин вимагають негайної стабілізації, як правило, апаратом зовнішньої фіксації. Після загоєння ран м’яких тканин апарат зовнішньої фіксації можна замінити пластиною або стрижнем (концепція первинної зовнішньої і вторинної внутрішньої фіксації).

Частка інфекції після вторинного інтрамедуллярного ос-теосинтеза відносно висока. Канали від стрижнів апарату зовнішньої фіксації часто інфіковані, тому якщо в анамнезі є відомості про інфікування, то це буде абсолютним протипоказанням для будь-якого виду вторинного інтрамедулярного остеосинтеза. Застосування методу остеосинтезу без розсвердлювання кістковомозкового каналу знижує рівень інфекції.

Заміна апарату зовнішній фіксації на пластину можлива після загоєння рани м’яких тканин. Пластина повинна бути закрита м’якими тканинами, тому на гомілці її необхідно розміщувати на латеральній або тильній поверхні великогомілкової кістки. При заміні методу також високий ризик інфекції, зниженню якого сприяє застосування пластин з неповним або мінімальним контактом. Розміщення пластини повинне бути сплановане так, щоб вона не контактувала з місцями введення гвинтів Шанца.

Антибіотики і медикаменти

Як правило, призначають короткий курс антибіотиків, зазвичай двома генераціями цефалоспорина. Вибір антибіотика продиктований потенційним бактерійним забрудненням. Перші генерації цефалоспоринів з широким спектром дії підходять для більшості ран. Сельськогосподарські пошкодження небезпечні можливістю виникнення анаеробної інфекції і повинні лікуватися високими дозами Пеніциліну. Висока концентрація антибіотика в крові досягається як можна раннім внутрішньовенним введенням його протягом 48 годин.

Тривале застосування антибіотика не є необхідним, оскільки є ризик появи стійких бактерій, хоча повторні короткі курси рекомендують як профілактику під час будь-якої подальшій хірургічній операції.

При важких відкритих переломах з перших днів проводять загальнозміцнююче лікування і корекцію імунологічного статусу. Протиправцевий анатоксин і імуноглобулін необхідно ввести, якщо пацієнт не отримував цих препаратів в попередні 10 років.

Вибір методу фіксації

Позитивне значення стабільної фіксації відкритих переломів ніхто не оспорює, але виникають розбіжності при виборі методу фіксації. Перевагу віддають методам таким, що не наносить додаткового пошкодження місцевому кровопостачанню. Для остеосинтеза застосовують методи внутрішньої фіксації пластинами, цвяхами або апаратами зовнішньої фіксації. Високоенергетична природа цих пошкоджень з роздробленням перелому і пошкодженими м’якими тканинами робить їх такими що особливо потребують відносно стійкого, мінімально інвазивному остеосинтезу.

Апарати зовнішньої фіксації

Апарат зовнішньої фіксації є методом вибору при лікуванні сильно забруднених і інфікованих ран. Зовнішній фіксатор гарантує загоєння ран м’яких тканин і достатню стабільність фіксації для консолідації перелому.

Зовнішній фіксатор особливо корисний у випадках, коли із-за особливостей травми м’яких тканин є протипоказання до внутрішнього остеосинтезу. Це зазвичай буває при сильно забруднених і інфікованих ранах, коли застосування металевих імплантатов із-за ризику бактерійного забруднення є надзвичайно високим. Головні недоліки зовнішнього фіксатора — слабка толерантність хворого до тривалого носіння апарату і значний ризик інфекції по ходу стрижнів і спиць, особливо при проходженні їх через м’язи.

Ідеально, коли стрижні або гвинти Шанца вводять в кістку, розташовану підшкірно, наприклад, великогомілкова кістка, але апарат менш зручний у випадках, коли кістка оточена вираженим м’язовим футляром, наприклад, на стегні і плечі. Зовнішній остеосинтез можна використовувати як початковий, тимчасовий метод фіксації, який пізніше може бути замінений. Заміна апарату зовнішній фіксації на цвях або пластину повинна проводитися рано, оскільки затримка із заміною протягом декількох тижнів пов’язана з високим ризиком інфікування рани навколо стрижня.

Ітрамедулярний остеосинтез

Першою альтернативою зовнішньої фіксації при відкритих переломах останніми роками вважають інтрамедулярный остеосинтез стрижнем без розсвердлювання кістковомозкового каналу. Відмову від розсвердлювання медулярного каналу зберігає ендостальний кровообіг. Проте інші дослідження свідчать про те, що розсвердлювання має корисний — ефект, стимулюючи періостальний кровообіг і періостальний остеогенез. У клінічній практиці результати лікування відкритих переломів великогомілкової кістки однакові, але цвях без розсвердлювання кістковомозкового каналу застосовують частіше.

Сьогодні для остеосинтеза закритих і відкритих переломів порівняно часто застосовують розроблені фахівцями АО нові стрижні для блокуючого остеосинтезу.

Накістковий остеосинтез

Внутрішню фіксацію пластинами можна виконувати тільки у випадках, коли пластина може бути захищена м’якими тканинами, застосовується в біомеханічно сприятливій ситуації і забезпечує стабільність, коли відділення і розтин м’яких тканин мінімальне, непряма техніка репозиції без кісткотримачів та ретракторів, не ушкоджуються тканини, що оточують кістку. Остеосинтез пластинами проводять одночасно з фасціотомією.

При відкритих внутрішньосуглобових переломах остеосинтез можна виконувати гвинтами. З метою оптимальної стабілізації додатково черезсуглобово накладають момтоподібний зовнішній фіксатор. Для остеосинтеза відкритих переломів можуть застосовуватися комбіновані засоби фіксації: апарат на великогомілкову кістку — пластина на малогомілкову, блокуючий стрижень на великогомілкову — пластина на малогомілкову кістку.

Роздроблені переломи, переломи з дефектом кістки або важким пошкодженням м’яких тканин краще лікувати за рахунок вкорочення кістки. Після вкорочення знімається напруження м’яких тканин, що сприяє кращому і швидшому загоєнню рани. У подальшому можна провести дистракцію мозолі для відновлення первинної довжини сегменту кінцівки. Укорочення кістки діє як фасціотомія.

Відкриті переломи, що поєднуються з пошкодженням магістральних судин, класифікуються як пошкодження І04- І05. Вони часто пов’язані з руйнівним пошкодженням кости, м’яких тканин і неврологічних структур. Не дивлячись на строге дотримування принципів і методів, вже описаних, результати розчаровують — є повідомлення про ампутації в більш ніж 40 % випадків. При відкритих переломах великогомілкової кістки типу І04-І05 особливо поганий прогноз, причому ампутацію проводять в 50 % і більш випадках. Ці пошкодження вимагають надзвичайно ретельної екстремальної оцінки і допомоги.

При пошкодженні магістральної судини до його тимчасового шунтування або відновлення стабілізують кістку. Пошкоджений нерв виділяють, ідентифікують і зближують 1-2 периневральними швами, по яких пізніше знайдуть і точно відновлять нерв. При сильно забруднених ранах пошук нерва в глибині рани не рекомендують, а відновлення його краще відкласти.

Відновлення судини є негайним завданням. Якщо при вазографії кінцівці рівень пошкодження судини невияснений, його завжди можна встановити під час операції, не витрачаючи цінний час для виконання повторного дослідження. Швидка фіксація перелому до судинного шва забезпечує захист анастомозу. Метод остеосинтеза у даній ситуації менш важливий, а ніж час, необхідний, щоб досягти цього. Тимчасовий судинний шунт може забезпечити цінний додатковий час. Фасциотомія обов’язкова, якщо є підозра на виникнення набряку і компартмент-синдрому.

Навіть при цьому покази до ампутації наближаються до 50 %, і завершальний функціональний результат кінцівках часто розчаровує.

Рішення щодо порятунку кінцівки або необхідності первинної ампутації залежить від зрілості хірурга і здорового глузду. Спроба збереження явно приреченої кінцівки часто даремна, оскільки довгострокове хворобливе лікування може закінчитися ампутацією.

Абсолютним показом для первинної ампутації гомілки є розрив магістралних судин, заднього великогомілкового нерва з порушенням чутливості підошви стопи або сильним стисненням тканин з небезпечним часом ішемії більше 6 ч. Відносні покази — важка політравма або серйозна травма з очікуваним тривалим курсом закриття м’яких тканин і загоєння перелому гомілки.

Відкриті переломи з дефектом кістки

Хірургічне втручання для реконструкції кісткового дефекту і стимуляції загоєння перелому повинне бути зроблене якомога раніше. Воно може бути об’єднане з реконструкцією м’яких тканин або відстрочене до загоєння ран.

При малих дефектах проводять зовнішній або внутрішній остеосинтез і кісткову аутопластику спонгіозною тканиною.

При невеликому дефекті кістки виконують репозицію перелому, остеосинтез апаратом зовнішньої фіксації і остеотомію кости в проксимальному відділі з метою подальшого заповнення дефекту по Ілізарову.

При втраті кістки з дефектом більше 5 см проводять хірургічну обробку і стабілізацію відламків, а після загоєння ран — остеотомію і заповнення дефекту по Ілізарову.

Помилки і ускладнення

Лікування важких відкритих переломів — складна і важка справа, тому помилки тут реєструються частіше, ніж при закритих переломах. Інфекція спостерігається часто і є наслідком слабкої хірургічної техніки, неадекватної хірургічної обробки або затримки із закриттям шкіри. Найбільш часті причини інфекції у пацієнтів з відкритими переломами гомілки:

  • первинне закриття рани з натягненням;
  • неповне видалення нежиттєздатних або забруднених тканин;
  • недостатній вторинний огляд
  • недостатній гемостаз;
  • грубе поводження з м’якими тканинами;
  • неправильний вибір імплантата;
  • нестабільна фіксація;
  • нерозпізнаний компартмент-синдром;
  • неадекватне дренування.

Ризик компартмент-синдрому високий, тому своєчасно повинна бути виконана фасціотомія. Неадекватна або відстрочена реконструкція м’яких тканин і кістки сприяє сповільненому зрощенню або незрощенню. Тривала іммобілізація приводить до поганої функції не дивлячись на успішне загоєння ран м’яких тканин і перелому.

База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка
Інформація Автореферат Анализ Диплом Додаток Доклад Задача Закон Занятие Звіт Инструкция

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий