Лікування шлуночкових порушень серця та профілактика раптової серцевої смерті

Рекомендації підготували члени робочої групи з порушень серцевого ритму Асоціації кардіологів України
Лікування шлуночкових порушень серця та профілактика раптової серцевої смерті

Скачати 1.18 Mb.

Сторінка 1/8 Дата конвертації 19.04.2016 Розмір 1.18 Mb.

  1   2   3   4   5   6   7   8

Асоціація кардіологів України

ЛІКУВАННЯ ШЛУНОЧКОВИХ ПОРУШЕНЬ СЕРЦЯ ТА ПРОФІЛАКТИКА РАПТОВОЇ СЕРЦЕВОЇ СМЕРТІ
Рекомендації Асоціації кардіологів України

Київ, 2009 р.

Автори укладачі
Рекомендації підготували члени робочої групи з порушень серцевого ритму Асоціації кардіологів України:

професор О.С. Сичов (Київ) – модератор; академік АМН та член-кореспондент НАН України, професор О.В. Коркушко (Київ), член-кореспондент НАН та АМН України, професор В.О. Бобров (Київ), професор В.К. Гринь (Донецьк), професор О.Ї. Жарінов (Київ), професор М.І. Яблучанський (Харьків), д.м.н. О.С.Стичинський (Київ), к.м.н. А.В. Ягенський (Луцьк), к.м.н. Ю.В. Карпенко (Одеса), к.м.н. Г.М. Соловьян (Київ), к.м.н. О.І. Фролов (Київ), к.м.н. В.О. Куць (Київ), к.м.н. О.М. Романова (Київ), к.м.н. Т.В. Гетьман (Київ), к.м.н. С.О. Правосудович (Днепропетровськ).

за участю незалежних експертів:

академік АМН України, професор В.Г. Дзяк (Дніпропетровськ), член-кореспондент АМН України, професор В.М. Коваленко (Київ), професор О.М. Пархоменко (Київ), професор Л.Г. Воронков (Київ), професор Н.М. Сердюк (Івано-Франківськ), професор Ю.М. Сіренко (Київ), професор В.К. Тащук (Чернівці), д.м.н. Іркін О.І. (Київ).

ПЕРЕДМОВА

Незважаючи на безумовні досягнення у лiкуваннi серцевих захворювань, розробку нових i досконалих технологій діагностики та лікування, проблема раптової серцевої смерті (РСС) навіть у розвинутих країнах дотепер залишається невирішеною. Близько 13% випадків смерті від усіх причин виникають раптово, а 88% з них зумовлені РСС. В розвинутих країнах щороку раптово та несподівано помирає 1 з кожної 1000 дорослих осіб.

Причиною звернення експертів до цієї проблеми стало появлення і накопичення великої кількості нових даних (по результатам великих рандомізованих і проспективних досліджень) про раптову смерть як у людей з інфарктом міокарда і серцевою недостатністю, так і у людей з більш рідкими захворюваннями, при яких раптова смерть також є частим ускладненням. Рекомендації по лікуванню шлуночкових аритмій та профілактиці РСС були запропоновані Європейським кардіологічним товариством в 2006 році в якості базового — для розробки національних рекомендацій товариствами членами ЄКТ. Запропоновані методи як первинної, так і вторинної профілактики, основані на чіткій стратифікації факторів ризику, підтверджені результатами проведених за останній час міжнародних мультицентрових досліджень.

Ці рекомендації стали основою для розробки даного вітчизняного посібника. Звичайно, співвідношення вартості та ефективності, можливості реального впровадження існуючих підходів до профілактики РСС залежать від рівня суспільного розвитку та медичних технологій, і використовувати рекомендації в повній мірі в Україні на сьогоднішній день неможливо (особливо щодо застосування імплантованих кардіовертерів-дефібриляторів). Але, враховуючи сучасні тенденції інтеграції України з Європейськими країнами, вітчизняні спеціалісти повинні бути обізнані з усіма новітніми технологіями та обговорювати з хворим всі існуючі можливості для запобігання смерті.

СУЧАСНА КЛІНІЧНА ТЕРМІНОЛОГІЯ

РАПТОВОЇ СЕРЦЕВОЇ СМЕРТІ
Термін “раптова серцева смерть” (РСС) використовувався на протязі кількох століть і стільки ж цього часу різні автори обговорювали його визначення. Питанням для дебатів завжди було те, коли неочікувана смерть повинна називатися “раптовою” і яким чином кардіальне походження смерті повинно бути встановлено. Кілька критеріїв було запропоновано, щоб зв’язати РСС з певним видом смерті. Ключові концепції, які є центральними при визначенні раптової смерті — нетравматичний характер випадку і той факт, що раптова смерть повинна бути неочікуваною та миттєвою. Щоб обмежувати раптову смерть серцевою хворобою, було введено слово ”кардіальна”, щоб уточнити термін “РСС”. Подальша субкласифікація була запропонована, щоб відрізнити “коронарний” та “некоронарний” генез РСС. Спочатку було запропоновано, що раптовою смертю можна вважати випадок з клінічними проявами до 24 годин, але в подальшому цей строк був зменшений до 1 години або навіть до миттєвості, щоб пояснити більш вірогідний її аритмічний механізм. Як наслідок, була велика невідповідність у визначеннях, що використовуються в різних клінічних дослідженнях. Проблеми, пов’язані з визначенням способу смерті були предметом сперечань для багатьох авторів. Дуже важка проблема — класифікація смертельних випадків, які відбуваються без свідків, як, наприклад, “знайдений мертвим у ліжку”. Більшість авторів помилялись, відносячи такі події до РСС, навіть при тому, що часто неможливо визначити, до якого часу пацієнт залишався живим, або на протязі якого періоду часу він відчував симптоми, що передують смерті.

У рекомендаціях Європейського кардіологічного товариства РСС визначають як “природну смерть внаслідок серцевих причин, якій передує раптова втрата свідомості протягом 1 години після початку гострих симптомів; можливе діагностоване раніше захворювання серця, але час і спосіб настання смерті несподівані”.

В класифікації серцево-судинних захворювань Українського наукового товариства кардіологів, яка була прийнята на VI Національному конгресі кардіологів України, РСС знайшла своє відображення і узгодження з Міжнародною класифікацією хвороб X перегляду:

146.1 – раптова серцева смерть (аритмічна) (смерть, що настала протягом 1 год після появи перших симптомів захворювання або суттєвого погіршення стану хворого на тлі стабільного хронічного перебігу захворювання)

 з відновленням серцевої діяльності

 фібриляція шлуночків

 асистолія

 електромеханічна дисоціація (зазначається за можливості)

 раптова серцева смерть (незворотня)

 фібриляція шлуночків

 асистолія

 електромеханічна дисоціація (зазначається за можливості)

  • зупинка серця (смерть, що настала пізніше ніж через 1 год після появи чи посилення симптомів захворювання)

145.0 – з відновленням серцевої діяльності

146.9 – зупинка серця (незворотня).
Як приклад, клінічний діагноз: Аритмогенна дисплазія ПШ, стійка мономорфна шлуночкова тахікардія, раптова серцева смерть (аритмічна), незворотня (фібриляція шлуночків, асистолія, 06.12.2002).
У багатьох випадках РСС є першим, але водночас фатальним проявом захворювання серця, і тому основним напрямком досліджень є пошук маркерів ризику і шляхів ефективної профілактики РСС.

Клінічний прояв РСС часто залежить від втягнення певного механізму. Згідно результатів одного із досліджень, серед загальної кількості 157 амбулаторних хворих, які перенесли РСС під час проведення Холтерівського моніторування, смертельні випадки були внаслідок: 62,4% шлуночкових фібриляцій, 16,5% — брадиаритмії, 12,7% — “пірует-тахікардії”, 8,3% — первинної шлуночкової тахікардії. Зміна сегмента ST була в 12,6%. Чим більш точно встановлений певний механізм, тим краще можуть бути використані профілактичні міри. Хоча і доведено, що в більшості випадків раптової смерті після інфаркту міокарда, тахіаритмії являються основною причиною, є інші механізми, які можуть призводити до раптової смерті, наприклад, розрив аорти, розрив субарахноїдальної аневризми, розрив серця і тампонада, масивна легенева емболія, та інші. З іншої сторони, смерть може все ж бути аритмічною по природі, але не може виникати раптово, наприклад, пацієнт, який помирає в лікарні від гемодинамічного колапсу, та ускладнень при стійкій шлуночковій тахікардії.

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ
Найбільш важливою причиною смерті серед дорослого населення промислового світу є РСС при ІХС. Близько 5-10% випадків РСС виникає при відсутності ІХС та серцевої недостатності. Випадки виникнення РСС у різних дослідженнях коливаються в діапазоні між 0,36 -1,28 на 1000 мешканців на рік. У цих дослідженнях були розглянуті тільки ті хворі, котрі були реанімовані службою невідкладної допомоги, або смерть була констатована свідками, тому ці дані нижче реальних цифр РСС у загальній популяції.

Випадки виникнення РСС поза лікарнею залежать від віку, статі та присутності або відсутності анамнезу серцево-судинних захворювань. У чоловіків у віці 60-69 років з попереднім анамнезом серцевого захворювання рівень виникнення РСС складає 8 на 1000 населення на рік. Було проведено вивчення випадків зупинки серця поза лікарнею у осіб у віці від 20 до 75 років. 21% усіх смертних випадків були раптові та неочікувані у чоловіків та 14,5% — у жінок. 80% позалікарняних випадків смерті виникли вдома, та приблизно 20% на вулиці або в громадських місцях. При дослідженні 300 000 випадків раптової смерті у Сполучених Штатах Америки відзначено, що випадки РСС серед населення було трохи більше ніж 1/1000/ рік.

Найпоширеніша причина РСС — гострий коронарний синдром; у 25% хворих на ІХС, які померли раптово, РСС є першим та єдиним проявом захворювання. На РСС припадає також 40-50% випадків смерті хворих з серцевою недостатністю (СН). У постінфарктних пацієнтів при високому ризику (дані досліджень EMIAT,CAMIAT,TRACE, SWORD, DINAMIT), сукупна аритмічна смертність досягла орієнтовно 5% за 1 рік та 9% за 2 роки, в той же час як неаритмічна кардіальна смерть дорівнювала відповідно 4% та 7%. Формуванню РСС сприяє гiпертрофiя ЛШ.

Водночас майже у 12% випадків причина РСС залишається незрозумілою, зважаючи на те, що при аутопсiї чи після всебічного медичного обстеження пацiєнтiв, якi пережили зупинку серця, не знаходять ознак серцевого захворювання. Відсоток пацiєнтiв, якi помирають раптово без очевидного захворювання серця, є найбільшим у молодому вiцi. Час від часу з’являються повідомлення про випадки РСС серед відомих спортсменів, як здавалося б навіть у осiб iз зразковим станом здоров’я. З епідеміологічної точки зору РСС у молодому віці, передусім у осіб без клінічних ознак захворювання серця, має обмежене значення, оскільки на неї припадає лише незначна частка випадків РСС, якi трапляються у загальній популяції. Утім, жертвами РСС стають практично здорові люди, передчасна смерть яких має трагічні наслідки для сімей і суспільства. Захворювання та стани, при яких найчастіше розвивається РСС, наведені в таблиці 1.

Таблиця 1

Захворювання та стани, при яких найчастіше розвивається РСС

 Гострий коронарний синдром
  • Післяінфарктний кардіосклероз

 Серцева недостатність

 Гіпертрофічна кардіоміопатія

 Дилятаційна кардіоміопатія

  • Міокардит

 Аортальний стеноз

 Пролапс мітрального клапана

 Порушення проведення імпульсу

 Синдром Вольфа-Паркінсона-Уайта

 Синдром подовженого інтервала QT

 Синдром Бругада

 Аритмогенна дисплазія правого шлуночка

 Аномальний розвиток коронарних артерій

 Міокардіальні містки

 “Спортивне серце”

ШЛЯХИ ЗАПОБІГАННЯ ЗАХВОРЮВАННЯМ СЕРЦЯ, ЯКІ ЗМЕНШУЮТЬ СХИЛЬНІСТЬ ДО ВИНИКНЕННЯ РСС
Відношення вартість/користь у лікуванні має на увазі, що тільки загальні поради відносно образу життя можливо було застосовувати на широкому контингенті. Найбільша можливість зменшити кількість РСС у популяції полягає у зменшенні розповсюдженості ІХС серед населення. Групи високого ризику серед населення повинні бути ідентифіковані окремо. Ідентифікація та лікування таких пацієнтів — основне завдання сучасної кардіології.

Типи профілактики РСС по-різному розглядаються в епідеміологічних і клінічних дослідженнях. З точки зору епідеміологів, первинна профілактика полягає у запобіганні виникненню захворювання та факторів ризику, а вторинна – у виявленні безсимптомного захворювання і застосуванні відповідних терапевтичних заходів для того, щоб уникнути його прогресування. Епідеміологи використовують також термін “третинна профілактика”, позначаючи ним заходи, спрямовані на запобігання подальшого погіршення стану хворого або виникнення ускладнень після того, як захворювання вже проявилося певними ознаками.

З клінічної точки зору, первинна профілактика РСС повинна бути спрямована на попередження гострого коронарного синдрому (основної причини РСС) та інших станів, що сприяють формуванню стійкого чи динамічного аритмогенного субстрату у міокарді шлуночків. На відміну від епідеміологічних досліджень, де запобігання раптовій аритмічній смерті у осіб, які перенесли інфаркт міокарда (ІМ), або у пацієнтів з дисфункцією лівого шлуночка (ЛШ) розглядають як третинну профілактику, в клінічній практиці термін “третинна профілактика” не застосовують. Під “первинною профілактикою” клініцисти окреслюють терапевтичні заходи з метою уникнення РСС у пацієнтів, у яких, незважаючи на структурне захворювання серця, ніколи не реєстрували злоякісних шлуночкових тахіаритмій, а під “вторинною профілактикою” – заходи для запобігання РСС в осіб, реанімованих після епізоду РСС чи після перенесених епізодів життєво небезпечних аритмій серця.
Профілактика РСС включає заходи, які здійснюються на різних рівнях (етапах):

  • Запобігання захворювань серця, які підвищують схильність до виникнення РСС.
  • Раннє виявлення та усунення станів, які підвищують схильність до виникнення РСС.
  • Стратифікація ризику у пацієнтів з серцевими захворюваннями, у тому числі з шлуночковими порушеннями ритму, з метою виявлення та захисту осіб з найвищим ступенем ризику.
  • Негайна та ефективна реанімація у випадках РСС.
  • Лікування осіб, які перенесли епізод РСС та були успішно реанімовані.

Безумовно, на кожному наступному етапі коло пацієнтів, у яких можуть бути здійснені відповідні лікувально-профілактичні заходи, стає дедалі вужчим. З іншого боку, підвищується показник абсолютного ризику і тому покращується співвідношення вартості та ефективності профілактичних втручань.

ФАКТОРИ РИЗИКУ РАПТОВОЇ КАРДІАЛЬНОЇ СМЕРТІ СЕРЕД ПОПУЛЯЦІЇ
Популяційні дослідження у багатьох промислових країнах продемонстрували, що фактори ризику РСС — переважно тіж самі, що і ІХС: підвищення рівня загального холестерину та ЛПНЩ, артеріальна гіпертензія, куріння та цукровий діабет. У багатьох дослідженнях намагались ідентифікувати фактори ризику, котрі допомогли достовірно прогнозувати РСС у протилежність гострому інфаркту міокарда і/або іншим проявам коронарної хвороби у підгрупах населення без діагностованої хвороби серця. У деяких дослідженнях також згадується як специфічний фактор ризику — збільшення ритму серця та велика кількість споживання алкоголю.

РСС при відсутності ознак структурного захворювання серця.

За наявності адекватних діагностичних засобів і достатній наполегливості дослідників навіть у випадках РСС з нормальним або майже нормальним серцем можна виявити порушення структурно-функціонального стану міокарда. Незалежними механізмами патогенезу РСС у молодих людей можуть стати минуща дія тригерів (запускаючих факторів), вроджені або набуті порушення реполяризації, а також змiни міокарда, якi тяжко або неможливо встановити доступними інструментальними методами дослідження (табл. 2). Очевидно, по мірі встановлення цих механізмів діапазон випадків “ідіопатичної ФШ” буде поступово зменшуватись, а можливості індивідуалізованої профілактики РСС – розширюватись.

Таблиця 2

Фактори формування РСС у пацієнтів без ознак структурного захворювання серця

Основні групи факторів формування РСС Фактори і клінічні синдроми I. Минущi тригернi подiї Токсичнi, метаболiчнi, електролiтний дисбаланс

Вегетативні та нейрофiзiологiчнi розлади

Iшемiя або реперфузiя

Гемодинамiчнi зміни

II. Порушення реполяризацiї високого ризику Вроджений синдром подовженого iнтервалу QT

Набутий синдром подовженого iнтервалу QT

Аритмогенна дiя препаратiв; взаємодiї лiкiв

III. Клiнiчно приховане захворювання серця Нерозпiзнане

Яке не розпiзнається

IV. Iдiопатична фiбриляцiя шлуночкiв Не встановлені

Частота зустрічаємості РСС в залежності від віку пацієнтів. Співвідношення етіологічних факторів та поширеність РСС безумовно залежать від віку. Провідними причинами РСС у віці до 35 років є міокардит, гіпертрофічна кардіоміопатія, вроджений синдром подовженого інтервалу QT, аритмогенна дисплазія правого шлуночка, синдром Бругада, ідіопатична фібриляція шлуночків. Після 40 років поширеність РСС у популяції стрімко зростає, а серед причин РСС домінують ішемічна хвороба серця і кардіоміопатії. У пацієнтів, які раніше перенесли гострий коронарний синдром, імовірність РСС становить 5% на рік, з фракцією викиду (ФВ) ЛШ <35% і/або серцевою недостатністю – 20%, після перенесеної зупинки серця або життєво небезпечних порушень ритму з успішною реанімацією – 25%, у пацієнтів з групи високого ризику після перенесеного ІМ – понад 30% на рік. Ще раз наголосимо, що в загальній популяції дорослих осіб ймовірність РСС становить в середньому 1 випадок на 1000 на рік, і РСС є однією з основних причин смерті в розвинутих країнах. Ці дані свідчать про важливість профілактики РСС як глобальної медико-соціальної проблеми.
Гіпертензія та гіпертрофія лівого шлуночка. Гіпертензія є відомим фактором ризику ІХС, але декілька епідеміологічних досліджень показали, що вона відіграє непропорційну роль у збільшенні ризику РСС. Ефект зниження кров’яного тиску на виникнення РСС чітко не було встановлено за допомогою рандомізованих досліджень із-за невеликої кількості досліджених та недостатньо високого ризику кардіальної смерті. Основний механізм, через який гіпертензія призводить до РСС — це гіпертрофія лівого шлуночка (ГЛШ). Інші детермінанти ГЛШ включають вік, ожиріння, високій рівень глюкози та генетичні фактори.

Ліпіди. Епідеміологічний зв’язок між підвищеним рівнем холестерину (LDL-холестерину) та ризиком усіх проявів ІХС, включаючи РСС – добре відомий. Тому, однією з стратегій оцінки ймовірності РСС є популяційний підхід з метою кращого виявлення ІХС та субклінічних структурних змін міокарда. У цьому випадку стратифікація ризику РСС є невід’ємною частиною оцінки загального ризику у пацієнтів з ІХС. Здійснення скринінгового обстеження й особливо втручання з метою корекції факторів ризику ІХС у всій популяції пов’язане з природними труднощами. Більш реальним та перспективним є обстеження та втручання в певних, чітко окреслених категорій осіб. Прикладом такого скринінгу може бути оцінка ліпідного профілю та реєстрація ЕКГ у спортсменів високої кваліфікації. Очевидно, вибір тієї чи іншої групи осіб для скринінгового обстеження, а також його обсяг залежать від співвідношення вартості та очікуваної ефективності.

Оскільки найбільш поширеною причиною раптової смерті є ІХС, логічно припустити, що в запобіганні РСС найбільший ефект може дати корекція ішемії та пов’язаних з нею станів, зокрема приголомшеного, внаслідок реперфузiйного пошкодження, чи гiбернованого міокарда. У цих випадках профілактика РСС не може розглядатися як самостійний напрямок лікування ІХС, а є одним з позитивних наслідків адекватної протиішемічної терапії. За даними низки дослiджень реваскуляризацiя серцевого м’яза методами аортокоронарного шунтування чи перкутанної транслюмiнальної коронарної ангiопластики дозволяє не лише покращити функціональний стан і якість життя, а й зменшити кiлькiсть різних «кінцевих точок» у хворих на IХС з критичними стенозами коронарних артерій, у тому числі ймовірність у них РСС. Наявність міокарда, який погано скорочується, але залишається життєздатним (гiбернованим), є незалежним фактором ризику РСС, відновлення ж коронарного кровопостачання дозволяє зменшити вразливість шлуночків. Встановлено, що адекватна корекцiя iшемiї мiокарда є особливо ефективною з огляду на запобiгання РСС у пацiєнтiв з такими клiнiчними рисами:

  1. відносно збережена функцiя лiвого шлуночка (ФВ ЛШ 40-45%), без аневризми;
  2. пiд час перенесеного раніше епiзоду РСС була зареєстрована ФШ;
  3. при внутрiшньосерцевому електрофiзiологiчному дослiдженнi (ВЕФД) не iндукувалася стiйка мономорфна шлуночкова тахiкардiя (ШТ), але iндукувалася ФШ;
  4. при навантаженнi відтворювалась iшемiя мiокарда;
  5. під час коронарографії виявляли критичний стеноз судини, яка постачає iшемiзований або гiбернований мiокард.

У випадку, коли пацiєнти з IХС не пiдлягають повнiй реваскуляризацiї або наявнi вираженi змiни функцiї чи геометрії шлуночкiв, так само як i при кардiомiопатiях, переважно здійснюють заходи з лiкування основного захворювання. Слід зазначити, що частота виникнення РСС стала протягом останніх років однією з кінцевих точок контрольованих досліджень ефективності медикаментозних і немедикаментозних засобів лікування кардіологічних захворювань, зокрема, ІХС і СН. У цих дослідженнях, які за своїм обсягом та дизайном відповідають критеріям доказової медицини, здатність зменшувати ризик РСС у пацієнтів після інфаркту міокарда переконливо доведена для -адреноблокаторів, інгібіторів ангіотензин-перетворюючого фермента (ІАПФ) і статинів, а у пацієнтів з серцевою недостатністю – для ІАПФ (еналаприлу, каптоприлу, лізиноприлу та ін.), -адреноблокаторів (метопрололу, бісопрололу і карведилолу) та антагоністів рецепторів альдостерону (спіронолактону). З урахуванням маркерiв ризику життєво небезпечних аритмiй серця вирiшують питання про iмплантацiю автоматичного внутрішнього кардіовертера-дефібрилятора (ІКД).

Дієтичні фактори. Вивчення американськими лікарями 20551 чоловіків у віці від 40 до 84 років без інфаркту міокарда в анамнезі показало, що у пацієнтів, які вживали рибу, по меншій мірі, один раз на тиждень – відносний ризик РСС складав 0,48, р=0,04 в порівнянні з тими, які їли рибу менш, ніж один раз в місяць. Цей ефект не залежав від інших факторів ризику. Доведено, що вживання морських продуктів, що вміщують N-3 жирні кислоти було також пов’язане зі зменшеним ризиком РСС.

Фізична активність. Зв’язок між значним навантаженням та раптовою серцевою смертю добре відомий, але основні механізми не вияснені. Оскільки ризик РСС та інфаркт міокарда, як відомо, значно зростає під час фізичного навантаження, важливим для охорони здоров’я є питання про те, чи зменшує ризик РСС регулярна участь у помірних фізичних вправах. Після корекції інших коронарних факторів ризику, було встановлено, що частота РСС у суб’єктів, які регулярно виконували помірні фізичні навантаження (наприклад, робота в саду або прогулянка) чи вправи підвищеної інтенсивності протягом більше, ніж 60 хвилин на тиждень, була приблизно на 70% нижчою, ніж у осіб, котрі не виконували нічого із перерахованого. Ці дані говорять на користь регулярної і нерегулярної фізичної активності з метою профілактики РСС.
Вживання алкоголю. Так само, як у випадку із фізичними вправами існує залежність між вживанням алкоголю і ризиком РСС. Надмірне вживання алкоголю, особливо тривале його вживання, збільшують ризик РСС. Цей взаємозв’язок можна пояснити виявленням подовженого інтервалу QT у алкоголіків і, напроти, ряд робіт присвячених цій темі свідчать про позитивний ефект помірного (до 30 – 40 мл на добу у перерахунку на етиловий спирт) вживання алкоголю у профілактиці РСС.

Частота серцевих скорочень та її варіабельність. Збільшення частоти серцевих скорочень та низька варіабельність серцевого ритму були доказані як незалежні фактори ризику РСС у чисельних дослідженнях. Взаємозв’язок між збільшеною частотою серцевих скорочень та РСС помічена у індивідуумів з та без хвороб серця, з підвищеним індексом маси тіла. Зменшення показників ВРС свідчить про дисбаланс вегетативної регуляції серцевого ритму з послабленням активності парасимпатичного відділу вегетативної нервової системи і зниженням відтак порогу формування ШПР високих градацій. Відомо, що низькі показники добової ВРС після гострого ІМ (стандартна похибка інтервалів RR за добу менше 40-50 мс) є високочутливим провісником зменшення тривалості життя внаслідок розвитку в майбутньому ШТ і фібриляції шлуночків, навіть порівняно з такими важливими прогностичними факторами, як ФВ ЛШ i реєстрація ШПР високих градацій при холтерiвському монiторуваннi ЕКГ.

Тютюнопаління. Абсолютно доведено, що тютюнопаління — незалежний фактор ризику РСС та інфаркта міокарда. Це стосується і пацієнтів без ІХС. Довготривале паління є також незалежним фактором ризику для повторної РСС у пацієнтів, що вже перенесли позагоспітальну зупинку серця.

Цукровий діабет. В літературі є протилежні думки стосовно того, чи є відсутність толерантності до глюкози або цукровий діабет незалежним фактором ризику РСС. Австралійське та Паризьке проспективні дослідження показали, що цукровий діабет в анамнезі є вагомим фактором ризику РСС. Супротив їм, Американське дослідження вважає діабет фактором ризику РСС тільки у хворих з доведеною ІХС. В інших дослідженнях, проведених у Фінляндії та Великобританії, цукровий діабет не був незалежним фактором ризику РСС.
Зміни ЕКГ. 12- канальна ЕКГ — простий, неінвазивний метод, який може широко застосовуватись під час первинного обстеження пацієнта для оцінки серцево-судинного ризику. Розвиток комп’ютеризованих алгоритмів аналізу робить інтерпретацію ЕКГ доступною лікарям-некардіологам. Проведені дослідження підтвердили прогностичну цінність депресії сегмента ST або інверсії зубця Т як маркерів ризику серцево-судинної смерті та РСС зокрема.
Інтервал QT. Цiнним неiнвазивним маркером пiдвищеного ризику життєво небезпечних ШПР є збільшення тривалості iнтервалу QT, причому не лише як прояв вродженого синдрому подовження реполяризації шлуночків. За даними холтерівського моніторування ЕКГ, раптовій аритмічній смерті у низці випадків безпосередньо передує нетривале подовження інтервалу QT. Увагу дослiдникiв привернула також дисперсiя QT – рiзниця мiж найбiльшою i найменшою тривалiстю QT у різних відведеннях на поверхневiй ЕКГ, зареєстрованій на 12-канальному електрокардіографі. У деяких хворих з дисфункцiєю або гiпертрофiєю ЛШ дисперсiя iнтервалу QT зростає до 85-100 мс і більше, що може свiдчити про електричну негомогеннiсть мiокарда, збільшення неоднорідності реполяризації та схильнiсть до розвитку ШПР високих градацiй, особливо при поєднанні з іншими маркерами аритмогенезу. Але до цього часу немає однозначних рекомендацій щодо оптимального методу дослідження дисперсії реполяризації шлуночків у повсякденній клінічній практиці та її нормальних показників. Тому параметр не порівнювався, як предиктор розвитку РСС.
ОЦІНКА КЛІНІЧНОГО І ПРОГНОСТИЧНОГО ЗНАЧЕННЯ ШЛУНОЧКОВИХ АРИТМІЙ, МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ АРИТМОГЕННОГО СУБСТРАТА
Шлуночкові порушення ритму. Проблема шлуночкових порушень ритму (ШПР) посідає особливе місце в сучасній кардіології, що зумовлено як високою частотою самих ШПР, так i труднощами оцінки необхідності їх подолання. Упродовж десятиліть зусилля дослідників були зосереджені на розробці засобів усунення спонтанних ШПР на основі глибокого вивчення електрофiзiологiчних механізмів формування аритмiї. Відтак у 60-70-ті роки з’явилися нові та надзвичайно ефективні антиаритмiчні засоби, впроваджені нові методи добору та оцінки ефективності терапії, зокрема, Холтерівське моніторування ЕКГ та внутрішньосерцеве електрофізіологічне дослідження. Вони забезпечили можливість точної кількісної оцінки ШПР, характеристики морфологічних особливостей і субстрату аритмії (табл. 3), цілеспрямованого добору лікування не лише при шлуночковій екстрасистолії (ШЕ), а й при життєво небезпечних шлуночкових тахікардіях (ШТ).

Таблиця 3

Клінічна систематизація шлуночкових порушень ритму

Критерії систематизації Систематизація І. Кількість, морфологія і градація шлуночкових екстрасистол [B.Lown, 1971] I – поодинокі ШЕ (<30 на годину)

ІІ – часті мономорфні ШЕ (30 на годину)

ІІІ – поліморфні ШЕ

IVa – парні ШЕ

IVb – пробіжки ШТ

V – ранні (“R на-T”) ШЕ

ІІ.Тривалість пароксизму ШТ «Пробіжка»ШТ – 3-5 послідовних шлуночкових комплексів

Нестійка ШТ – 6 і більш послідовних шлуночкових скорочень тривалістю до 29 секунд зі частотою скорочень більш 100 в 1 хвилину (тривалість циклу менш 600 мс), котрі купуються самостійно

Стійка ШТ – тривалість 30 секунд і/або потребуюча купування у з’вязку з порушенням гемодінамики.

ІІІ. Характер змін ЕКГ під час пароксизму ШТ Мономорфна ШТ – зі однородною ЕКГ-морфологією комплексу QRS

Поліморфна ШТ – зі нестабільною або поліморфною ЕКГ-морфологією комплексу QRS, тривалістю циклу від 600 до 180 мс

Тахікардія рі-ентрі зі блокадою ножки пучка Гиса – ШТ по механізму рі-ентрі зі зволіканням системи Гиса-Пуркін’е, зазвичай з ЕКГ-морфологиєю блокади лівої ножкі пучка Гиса, що зазвичай розвивається за наявності кардіоміопатії.

Пірует-тахікардія – ШТ, асоційована із подовженим інтервалом QT або QT коригованим, що електрокардіографічно характеризується «обертанням» верхівки комплексів QRS навколо ізоелектрічної лінії при аритмії

Двонаправлена ШТ – ШТ з відхиленням при скороченнях осі комплексу QRS во фронтальної площині, часто асоційована з глікозидною інтоксикацією.

IV. Прогностичне значення шлуночкових аритмій Доброякісні

Потенційно злоякісні

Злоякісні

Переломною подією для клінічної аритмології стало наприкінці 80-х років узагальнення результатів багатоцентрових досліджень CAST. Виявилося, що усунення шлуночкової екстрасистолії потужними та ефективними антиаритмічними засобами I-го класу не давало змоги запобігти раптовій смерті і, більше того, супроводжувалося погіршенням довготривалого прогнозу хворих з постінфарктною дисфункцією міокарда, передусім за рахунок зростання небезпеки проявів аритмогенної дії. Тому у 90-их роках кардинально змінилася стратегія лікування ШПР, були переглянуті показання до застосування антиаритмічних препаратів у різних категорій хворих на основі прогностичного аспекту оцінки ефективності терапії.

До найважливіших завдань ведення хворих з ШПР належать:

  1. усунення гемодинамiчних змiн та симптомiв, спричинених аритмiєю (у тих випадках, коли аритмія є симптомною);
  2. запобігання ШПР високих градацiй, РСС i покращення довготривалого прогнозу (у тих випадках, коли наявні маркери ризику РСС).

У багатьох випадках ШПР не супроводжуються клінічними симптомами, а усунення аритмії далеко не завжди доцільне з огляду на ризик раптової серцевої смерті. Відтак до початку терапевтичних заходiв першим кроком лiкаря є оцiнка клiнiко-гемодинамiчного та прогностичного значення аритмiї у конкретного хворого.

Клiнiко-гемодинамiчне значення ШПР полягає у здатностi спричиняти симптоми i синдроми, якi або безпосередньо пов’язані з порушеннями гемодинамiки (синкопальнi стани, стенокардiя, серцева недостатнiсть, артеріальна гіпотензія і колапс), або не погіршують стану гемодинаміки, але негативно впливають на якість життя хворого (запаморочення, нудота, тривога, iнодi страх i передсинкопе). Втім, дуже часто ШПР протікають безсимптомно.

Детальне збирання анамнезу i обстеження хворого дає змогу встановити прогностичне значення ШПР, яке певною мірою пов’язано з клініко-гемодинамічним, але не завжди вiдповiдає наявній симптоматицi. Зокрема, в окремих випадках прогностично незначущі ШПР можуть супроводжуватися інвалідизуючими симптомами. З iншого боку, безсимптомнi ШПР у хворих з тяжкими структурними ураженнями мiокарда (передусім, постінфарктним кардіосклерозом і/або серцевою недостатністю) істотно погіршують прогноз. У хворих з систолічною дисфункцією міокарда і СН прогноз виживання залежить від градації аритмії: поява ШЕ відображає тяжкість ураження серцевого м’яза і є своєрідним маркером “помираючого серця”, а ШПР високих градацій – ще й свідченням зростання імовірності раптової аритмічної смертi.

Сучасна комлексна оцiнка прогнозу хворих з ШПР вимагає синтезу усiєї наявної iнформацiї не лише про характер самого порушення ритму, а й про основне захворювання – етіологічний фактор ШПР. Вона починається вже при опитуванні та об’єктивному оглядi i є одним з основних завдань подальшого iнструментального обстеження хворих з ШПР (табл. 4). Наголосимо, що обов’язковим елементом обстеження хворих та оцінки прогностичного значення аритмії є ехокардіографічне дослідження, яке забезпечує важливу інформацію про структурне ураження серця, наявність рубцевих змін міокарда і гіпертрофії, а також ступінь дисфункції ЛШ (табл. 5).

ШПР вважають доброякiсними, якщо вони не спричинюють порушень гемодинамiки, не пов’язанi зі структурним ураженням серцевого м’яза i є низької градацiї (поодинокі ШЕ). ШПР розцінюють як доброякiсні приблизно у 30 % усiх хворих з симптомними шлуночковими аритмiями.

Потенцiйно злоякiснi ШПР пов’язанi з структурною патологiєю мiокарда, дисфункцiєю серцевого м’яза, але також не викликають iстотних гемодинамiчних симптомiв. Потенцiйно злоякiсними можуть бути ШПР будь-яких градацiй, за винятком стiйкої ШТ. До цього класу належать близько 65 % усiх випадків ШПР.

Злоякiснi ШПР майже завжди виникають на фоні тяжкої структурної патології і дисфункцiї мiокарда, спричиняють значущі гемодинамiчнi порушення i є високої градацiї (звичайно це пароксизми стійкої ШТ). До злоякiсних належать до 5 % усіх випадків ШПР.

Таблиця 4

Класифiкацiя шлуночкових аритмій за прогностичною значимістю

Порівнювані критерії Доброякiснi Потенцiйно

злоякiснi Злоякiснi Ризик раптової смерті Дуже низький Низький або помiрний Високий Клiнiчнi прояви Серцебиття, виявлене при плановому оглядi Серцебиття, виявлене при плановому оглядi або масовому обстеженнi Серцебиття,

Синкопальнi

стани, зупинка серця в анамнезi

Структурне ураження сеpця Зазвичай немає Є Є Рубець або

гiпертрофiя серця

Немає Є Є Фракцiя викиду ЛШ Нормальна

(понад 55%)

Помiрно знижена

(від 30 до 55% )

Значно знижена

(менше 30% )

Частота ШЕ Незначна або

помiрна

Помiрна або

значна

Помiрна або

значна

Парнi ШЕ або нестiйка (тривалiстю менше 30 c) ШТ Немає Є Є Стiйка (тривалiстю >30 c) ШТ Немає Немає Є Гемодинамiчнi наслiдки аритмії Немає Немає або незначні Помірні або виражені

З метою встановлення частоти i градацiї аритмії у хворих з ШПР достатньо зареєструвати звичайну ЕКГ покою. Показанням для здійснення холтерiвського монiторування ЕКГ з дiагностичною метою є перiодичне виникнення нападів сильного серцебиття, синкопальних станiв нез’ясованої етiологiї та iнших симптомiв, ймовірно зумовлених тахіаритмiєю, не зареєстрованою на ЕКГ. Холтерівський моніторинг використовується не тільки для верифікації ризику РСС, а і для оцінки ефекту антиаритмічної терапії. Найчастіше в клінічній практиці використовуються критерії ефективності антиаритмічної терапії, які були запропоновані Хоровіцем та Лауном:

  • Зменшення на 50% загальної кількості ШЕ;
  • Зниження на 90% парних ШЕ;
  • Повне зникнення пробіжок ШТ.

Таблиця 5

Ступені тяжкості структурного ураження серця та його потенційний вплив на ризик та ефективність антиаритмічної терапії

Ступені Характеристика ураження серця Ризик Ефективність 1 Структурна патологія без впливу на шлуночок: пролапс мітрального клапана без регургітації або порушень реполяризації, додаткові атріовентрикулярні шляхи проведення, помірний мітральний стеноз +++++ + 2 Мінімальна дисфункція ЛШ, помірна гіпертрофія або перевантаження об’ємом без вираженої дилятації ЛШ ++++ ++ 3 Ураження міокарда без застійних феноменів або тяжкої систолічної дисфункції ЛШ +++ +++ 4 Виражена гіпертрофія ЛШ ++ ++++ 5 Застійна серцева недостатність, тяжка систолічна дисфункція ЛШ, виражена ішемія + +++++

Проба зі дозованим фізичним навантаженням (ПФН) має бути рекомендованою у дорослих пацієнтів зі шлуночковою арітмією, у котрих є помірна або висока вірогідність наявності ІХС (із урахуванням віку, полу і симптоматики), котра може ініціювати розвиток ішемічних змін або шлуночкову аритмію.

Проведення ехокардіографії рекомендується хворим зі шлуночковими порушеннями серця з підозрою на органічне захворювання серця або родичам хворих з наследственими порушеннями, асоційованими з РСС. Рекомендується проведення стрес-тестов з фармакологічними пробами або з ПФН із яким-небудь методом візуалізації (ехокардіографією або одно фотонною емісіонною комп’ютерною томографією зі перфузією міокарда) для виявлення немої ішемії у хворих із шлуночковими аритміями, у котрих є помірна вірогідність наявності ІХС.

Проведення магнітно-резонансної томографії, комп’ютерної томографії серця або радіоізотопної ангіографії може бути необхідним у пацієнтів з шлуночковими аритміями у випадках , коли ехокардіографія не дозволяє точно оцінити функцію лівого або правого шлуночка серця і/або оцінити характер структурних змін.

Проведення коронарної ангіографії допомагає встановити або виключити наявність ІХС із вираженою оклюзією коронарних артерій у пацієнтів з загрозливими для життя шлуночковими аритміями або осіб, які перенесли РСС, у котрих є помірна вірогідність наявності ІХС (із урахуванням віку, полу і симптоматики). Візуалізація лівого шлуночка може бути доцільною у пацієнтів, котрим встановлюють бівентрикулярний кардіостимулятор.
Сигнал-усереднена ЕКГ високого дозволу. З метою виявлення аритмогенного субстрату у хворих з приступами серцебиття і непритомності нез’ясованої етіології, особливо за наявності структурного ураження міокарда, здійснюють дослідження пiзнiх потенцiалiв шлуночкiв (ППШ). В ураженому міокарді ППШ низькоамплітудні високочастотні електричні сигнали наприкінці комплексу QRS або на початку сегмента ST є відображенням зони сповільненого проведення, які можуть стати субстратом для повторного входу збудження та виникнення пароксизмальної ШТ. Виявлення ППШ дає змогу передбачити підвищений ризик фатальних аритмій після перенесеного ІМ і може полегшити відбір хворих для здійснення внутрiшньосерцевого електрофiзiологiчного дослiдження.

Внутрішньосерцеве електрофізіологічне дослідження. Програмоване ВЕФД є еталонним (хоча і не рутиним) методом діагностики ШПР у хворих з нападами серцебиття і синкопальними станами нез’ясованої етіології. Проте, внаслідок зміни стратегії лікування злоякісних ШПР, коли не так часто добирають антиаритмічні засоби 1-го класу, а здебільшого емпірично призначають аміодарон і -адреноблокатори (в розвинутих країнах, крім того, імплантують ІКД), хронічне ВЕФД з послідовною оцінкою ефективності антиаритмічних медикаментів здійснюється рідко. Водночас зросло значення ВЕФД для картування міокарда та встановлення локалізації джерела тахіаритмії перед виконанням процедури катетерної радіочастотної абляції ектопічних вогнищ, імплантація ІКД.
Генетична база РСС. Раптова кардіальна смерть може відбуватись як наслідок спадкової генетичної патології, яка впливає на ключові білки серця. Хвороби типу синдрому подовженого інтервалу QT, синдром Бругада, гіпертрофічна кардіоміопатія, аритмогенна дисплазія правого шлуночка, катехоламінергічна поліморфна шлуночкова тахікардія чи дилятаційна кардіоміопатія — кращі приклади сприятливих факторів до РСС. Свідчення в підтримку існування генетичного фактору схильності до РСС було виявлено після крупних епідеміологічних досліджень, які демонстрували сімейний зв’язок РСС. Наявність сімейного анамнезу зупинки серця та генна патологія (синдром подовженого інтервалу QT, синдром Бругада, гіпертрофічна кардіоміопатія) повинен досконало оцінюватись, особливо, коли йдеться про зупинку серця у молодому віці. В цих випадках необхідно активно запобігати розвитку ІХС.

ПРОФІЛАКТИКА РАПТОВОЇ КАРДІАЛЬНОЇ СМЕРТІ
Первинна профілактика РСС у хворих на ІХС. Згідно з концепцією “трикутника” П.Кумеля, умовами формування РСС у пацієнтів з ІХС є взаємопов’язані фактори:

  1. наявність уразливого міокарда (компонентами якого є залишкова ішемія, електрична нестабільність і дисфункція ЛШ);
  2. дія різних тригерів (тахікардія, екстрасистолія);
  3. на фоні впливу відповідних модуляторів (дисфункція вегетативної нервової системи, найчастіше – зменшення активності її парасимпатичного відділу та зниження “порогу” виникнення ФШ).

Сучаснi уявлення про «аритмогенний» шлуночок включають поєднання механiчної дисфункцiї (внаслiдок розтягнення волокон, iз структурним та електричним ремоделюванням камер серця i кардiомiоцитiв), розладiв функцiї iонних каналiв, iшемiї, наявностi рубця або iншого ураження тканини міокарда, а також порушень провiдностi . З огляду на цей перелiк найкраще розробленi методи оцiнки ризику РСС саме у пацiєнтiв iз структурним захворюванням серця, передусiм тих, якi були реанiмованi пiсля РСС або перенесли раніше епiзоди життєво небезпечних порушень ритму.

Принципи індивідуалізованої оцiнки ризику раптової аритмiчної смертi у пацiєнтiв, якi перенесли епiзод РСС, зазнали останнiм часом значних змiн. З одного боку, комплекс iнформативних методiв, таких як Холтерiвське монiторування ЕКГ, електрофiзiологiчне дослiдження, реєстрацiя пiзнiх потенцiалiв шлуночків та варiабельностi ритму серця (ВРС), у поєднаннi з ФВ ЛШ та функцiональним класом СН, дозволив точнiше визначати пацiєнтiв з груп високого ризику РСС i пароксизмальної ШТ. Зареєстрованi при Холтерiвському монiторуваннi ЕКГ параметри, такi як кiлькiсть, градацiя і морфологія шлуночкових аритмій, дисбаланс ВРС та коливання тривалостi iнтервалу QT залишаються корисними провiсниками високого ризику при вирiшеннi питання про доцільність здійснення первинної профiлактики РСС шляхом iмплантацiї ІКД чи антиаритмiчної терапiї. Особливо інформативним параметром для передбачення РСС у багатьох дослiдженнях виявилася знижена ВРС, що вiдображає втрату адекватного парасимпатичного захисту серця вiд ФШ. Але найбiльш потужним провiсником ризику життєво небезпечної аритмії, як засвідчило дослідження ATRAMI, було поєднання низької ВРС iз зниженою ФВ ЛШ і порушеною чутливiстю барорефлексу.

Втім, аналiз ЕКГ у пацiєнтiв, реанiмованих пiсля зупинки серця, засвiдчив, що безпосереднiми механiзмами РСС найчастiше є фiбриляцiя або трiпотiння шлуночкiв, а також полiморфна ШТ з високою частотою, а не мономорфна ШТ. На пацієнтів з попередньо документованою стійкою ШТ припадає менше 1% (!) з числа осіб, які щороку помирають раптово у західних країнах. При iнвазивному ВЕФД бiльш нiж у 80% пацієнтів відтворювали стiйку мономорфну ШТ, яка виникала за механiзмом re-entry. Тодi як менш нiж у 50% хворих, реанiмованих пiсля РСС, вдавалося індукувати життєво небезпечну полiморфну ШТ або ФШ. Можна припустити, що механiзм виникнення фатальних аритмiй вiдрiзняється i є значно складнiшим вiд простого кiльця macro re-entry – провідного механiзму формування мономорфної ШТ. Дослiдники визнали, що групу пацiєнтiв, якi перенесли епiзод РСС, треба чiтко вiдрiзняти вiд пацiєнтiв, в яких iндукується мономорфна ШТ, а ризик життєво небезпечних аритмiй серця не можна повністю oтотожнювати з ризиком РСС. З iншого боку, неiндукування мономорфної ШТ на фонi лiкування антиаритмiчними засобами має обмежену дiагностичну цiннiсть як критерiй ефективностi антиаритмiчної терапiї для індивідуалізованої профілактики РСС, особливо за наявності тяжкого структурного серцевого захворювання.

Виникнення на фоні фіксованого аритмогенного субстрату шлуночкових тахіаритмій з переходом у ФШ не є єдиним безпосереднім механізмом формування РСС. Зокрема, в значної кількості пацієнтів з гострими коронарними синдромами формується “динамічний аритмогенний субстрат” і виникає первинна ФШ. Тоді як в багатьох пацієнтів з хронічною СН безпосереднім механізмом РСС є брадиаритмії. Зважаючи на це, сучасна стратегія стратифікації ризику РСС в осіб iз структурним захворюванням серця не обмежується визначенням критеріїв наявності стійкого аритмогенного субстрату. Вона передусім пов’язана з пошуком маркерів електричної нестабільності міокарда, залишкової ішемії та дисфункції ЛШ (табл. 6 і 7).

Таблиця 6

Чинники патогенезу і методи оцінки ризику РСС у пацієнтів з ІХС

Компоненти патогенезу РСС Маркери ризику РСС Методи дослідження Електрична нестабільність міокарда ШПР високих градацій

Зниження ВРС

Збільшення тривалості коригованого інтервалу QT

Холтерівське моніторування ЕКГ

Проба з дозованим фізичним навантаженням

Електрофізіологічне дослідження

Дисфункція ЛШ Клінічні прояви СН

Порушення глобальної та регіональної скоротливості міокарда

Нейрогуморальні розлади

Ехокардіографія

Радіоізотопна вентрикулографія, контрастна вентрикулографія

Магнітно-резонансна томографія, комп’ютерна томографія серця

Дослідження активності компонентів ренін-ангіотензинової і симпатоадреналової систем

Ішемія міокарда Стенокардія

Діагностичні зміни ЕКГ

Проба з дозованим фізичним навантаженням

Холтерівське моніторування ЕКГ

Стрес-ехокардіографія

Ангіографія коронарних артерій

Таблиця 7

Стратифікація ризику РСС у пацієнтів з інфарктом міокарда і серцевою недостатністю

Рекомендації Параметри і процедури Параметр корисний для стратифікації ризику Демографічні показники

Фракція викиду ЛШ

ВРС, чутливість барорефлексу

Об’єм ЛШ

Докази або думка експертів на користь використання процедури або параметру Шлуночкові екстрасистоли

Нестійка ШТ

Частота серцевих скорочень у спокої

Аргументи на користь використання процедури або параметру слабші Пізні потенціали шлуночків

Інтервал QT

Електрофізіологічне дослідження

Альтернуючий Т

Турбулентність серцевого ритму

Прохідність інфаркт-залежної артерії

Параметр не корисний для стратифікації ризику Дисперсія QT

Визначальними клiнiчними факторами оцiнки прогнозу виживання у бiльшостi хворих з ІХС і серцевою недостатністю є ФВ ЛШ та функцiональний клас СН за класифікацією Нью-ЙоРССької кардiологiчної асоцiацiї. Серед пацiєнтiв з СН I-II функцiональних класiв загальний ризик смертi вiдносно низький, але 67% летальних випадкiв були раптовими; тодi як при значно гiршому загальному прогнозi виживання лише 29% пацiєнтiв з СН IV функцiонального класу помирали раптово. Отже, при визначенні показань для специфiчної профілактики РСС потрібно використати iснуючi провiсники ризику РСС та передбачити потенцiйну ймовiрнiсть смертi вiд різних причин. Це дозволяє точнiше розробити стратегію лікування.

Зазначимо, що з огляду на результати низки контрольованих досліджень протягом останнього десятиліття були переглянути принципи оцінки ефективності антиаритмiчної терапії методом холтерiвського монiторування ЕКГ. Незважаючи на сильну кореляцiю мiж ризиком РСС i кiлькiстю та градацією зареєстрованих ШЕ у пацієнтів із структурним захворюванням серця, цей метод не виявився надійним індикатором ефективного усунення аритмiї, якiй притаманнi iстотнi спонтанні коливання. Як засвідчило дослідження ESVEM, у пацієнтів, які перенесли ІМ, навiть при нібито ефективному подоланнi злоякiсних ШТ антиаритмiчними засобами у 50% випадкiв вони вiдновлювалися вже протягом наступних двох рокiв. Але ще бiльш небезпечним було те, що водночас з успiшним пригнiченням ШПР певними препаратами класу IC збiльшувався ризик РСС у тривалi термiни пiсля початку лiкування. Ці дані отримані в дослідженнях CAST, CAST-II та ESVEM. Отже, поширена протягом 80-их років гіпотеза про можливість запобігання РСС у пацієнтів з ШПР шляхом усунення тригерів – передчасних шлуночкових скорочень – не була підтверджена. З іншого боку, препарати з групи -адреноблокаторів, власне антиаритмічна ефективність яких щодо подолання ШЕ відносно слабка, виявили здатність зменшувати ризик РСС у різних категорій пацієнтів та запобігати аритмогенній дії препаратів I-го класу.

Таблиця 8

Доцільність застосування -адреноблокаторів для запобігання РСС

Рекомендації Категорії пацієнтів і тип профілактики РСС Користь безперечна Після ІМ, у тому числі в пацієнтів з СН (первинна)

Симптомний синдром подовженого інтервалу QT (первинна)

Синдром подовженого інтервалу QT – разом з ІКД (вторинна)

Докази або думка експертів на користь використання -адреноблокаторів Постінфарктні пацієнти, реанімовані після ШТ/ФШ, спонтанна стійка ШТ (вторинна)

Безсимптомний синдром подовженого інтервалу QT (первинна)

Міокардіальні містки (первинна)

Катехоламінергічна поліморфна ШТ (первинна і вторинна)

Аргументи на користь використання -адреноблокаторів слабші Аритмогенна дисплазія правого шлуночка (первинна) Немає підстав для застосування Гіпертрофічна кардіоміопатія (первинна)

Результати Холтерівського монiторування ЕКГ не відображають реальних змін ризику РСС і обмежено iнформативнi для оцiнки ефективностi антиаритмiчної терапiї. Саме тому в багатьох клінічних ситуаціях антиаритмічні засоби, передусім аміодарон і/або -адреноблокатори, призначаються емпірично і без урахування власне антиаритмічної ефективності терапії.

В групах доведеного високого ризику РСС (передусiм у постінфарктних пацiєнтiв з шлуночковими порушеннями ритму) упродовж останнього десятилiття було проведено кiлька великих багатоцентрових рандомiзованих дослiджень, якi дозволили встановити мiсце рiзних антиаритмiчних медикаментiв та пристроїв у первиннiй i вториннiй профiлактицi РСС. Єдиним антиаритмічним засобом, для якого отримано докази доцільності застосування для первинної профілактики РСС, залишається аміодарон. Найбільш відомим став мета-аналіз ATMA – сукупний аналіз 13 рандомізованих досліджень, здійснених протягом 90-их років, в яких оцінювався ефект аміодарону порівняно з плацебо в пацієнтів після перенесеного ІМ (8 досліджень) і з СН (5 досліджень) та шлуночковими порушеннями ритму. Усього було проаналізовано результати лікування 6553 пацієнтів. Було встановлено, що ризик РСС при тривалому (протягом двох років) застосуванні аміодарону вірогідно зменшився на 29%, а загальна смертність – на 13%. Серед побічних ефектів аміодарону найчастіше (до 4% випадків тривалого застосування препарату) спостерігали розлади з боку щитовидної залози, значно рідше — нейропатії, появу легеневих інфільтратів, брадикардії або порушень функції печінки. Зважаючи на це, аміодарон показаний для первинної профілактики РСС передусім у тих пацієнтів із структурним захворюванням серця, в яких наявні критерії високого ризику життєво небезпечних аритмій серця і користь застосування препарату безперечно перевищує ризик побічних ефектів (табл. 9).

Що стосується β-адреноблокаторів, то необхідно підкреслити, що ефективність в плані попередження РСС доведена для метопрололу, бісопрололу та карвіделолу.

Таблиця 9

Доцільність застосування аміодарону (кордарону) для запобігання РСС

Рекомендації Категорії пацієнтів і тип профілактики РСС Докази або думка експертів на користь використання препарату Постінфарктні пацієнти (первинна)

Постінфарктні пацієнти, реанімовані після ШТ/ФШ, спонтанна ШТ (вторинна)

Аортальний стеноз (первинна)

Аргументи на користь використання препарату слабші Гіпертрофічна кардіоміопатія (первинна)

Дилятаційна кардіоміопатія (первинна)

Аритмогенна дисплазія правого шлуночка (первинна)

Синдром Вольфа-Паркінсона-Уайта (первинна)

Сучасним шляхом запобігання РСС з найбільш переконливими доказами ефективності у пацієнтів з груп високого ризику є імплантація ІКД. Наприклад, у дослідження MADIT включили 196 пацієнтів з ФВ ЛШ 35% після перенесеного ІМ, нестійкою ШТ, документованою при Холтерівському моніторуванні ЕКГ або пробі з фізичним навантаженням, а також стійкою ШТ, яка індукувалась при електрофізіологічному дослідженні. Рандомізовано здійснювали імплантацію ІКД або продовжували звичайне медикаментозне лікування. Протягом 27-місячного спостереження смертність у групі хворих з імплантованим ІКД становила 15%, медикаментозного лікування – 38% (хоча необхідно зазначити, що частина хворих в цій групі приймалда антиаритмичні препарати (ААП) І класу). У цьому дослідженні було вперше доведено доцільність імплантації ІКД у постінфарктних пацієнтів з високим ризиком раптової аритмічної смерті.

Водночас застосування специфічних засобів профілактики ФШ малодоцiльне у пацiєнтiв з високим ризиком смертi від iнших причин. Зокрема, пацiєнти з ФВ ЛШ нижче 25% i СН III-IV функцiональних класiв мають найгiрший загальний прогноз виживання i найбiльший ризик смертi внаслідок СН. Втручання, які спрямованi лише на запобiгання РСС у цих хворих i нiяк не впливають на перебiг основного захворювання, такi як iмплантацiя ІКД, дозволяють iстотно зменшити ймовiрнiсть фатальної ФШ та вiдсоток РСС серед можливих причин смертi, але практично не полiпшують загальний прогноз. Хворi з високим загальним ризиком смерті (аритмічної і неаритмічної) після імплантації ІКД помирають приблизно в ті ж терміни вiд інших причин, зокрема гострої насосної СН чи тромбоемболiї.

Звичайно, питання щодо доцільності імплантації ІКД вирішується по-різному залежно від можливостей придбання цих приладів. Останнім часом отримано дані, які дають підстави до розширення показань для застосування ІКД. Метою дослідження MADIT-II було встановити, чи дозволить профілактична імплантація ІКД покращити виживання хворих з ІХС і систолічною дисфункцією ЛШ порівняно з медикаментозною терапією. У це дослідження включали пацієнтів з хронічною ІХС і хоча б з одним перенесеним раніше ІМ, фракцією викиду ЛШ 30% і менше та більше 10 шлуночковими екстрасистолами на годину при холтерівському моніторуванні ЕКГ, без вікових обмежень. У дослідження не включали пацієнтів з пароксизмами нестійкої ШТ або в яких під час ВЕФД індукували стійку ШТ. До листопада 2001 року у дослідження встигли включити 1232 пацієнтів, серед яких більшість отримували оптимальну медикаментозну терапію ІАПФ і -адреноблокаторами, частина – антиаритмічними засобами. Дослідження припинили передчасно через отримані переконливі дані про краще виживання пацієнтів, яким імплантували ІКД, за рахунок зменшення ризику РСС. Профілактичне застосування ІКД протягом 3 років асоціювалося із статистично вагомим зменшенням смертності на 31%. Причому користь імплантації ІКД була очевидною в різних категоріях пацієнтів, серед яких у 75% діагностували СН II-III функціональних класів.

Якi ж категорiї пацiєнтiв можуть бути кандидатами для первинної профiлактики РСС антиаритмiчними лiками чи пристроями? До них передусім належать пацiєнти з неiнвазивними маркерами високого ризику РСС пiсля перенесеного iнфаркта мiокарда, а також пароксизмами нестiйкої ШТ при застiйнiй СН чи гiпертрофiчнiй кардiомiопатiї.

Рекомендації по стратифікації ризику та профілактиці РСС у хворих з ІМ та СН наведені в таблицях 10 і 11.

Таблиця 10

Рекомендації для стратифікації ризику розвитку РСС у хворих з ІМ та СН

Дуже важливо

Важливо

Менш важливо  Демографічні

показники;

 Фракція викиду лівого шлуночка;

 Варіабельність серцевого ритму або

барорефлекторна чутливість;

 Об’єм лівого шлуночка.

 ШЕ;

 Не стійка

ШТ;

 ЧСС спокою

 Пізні потенціали шлуночків;

 Інтервал QT;

 Альтерація зубця T;

 Турбулентність серцевого ритму;

 Програмована стимуляція шлуночків;

 Проходимість ураженої коронарної артерії.

* — можна рекомендувати хворому.

Таблиця 11

Первинна профілактика РСС у хворих, які перенесли ІМ з або без СН

Дуже важливо

Важливо

Менш важливо

Пост-ІМ  -адреноблокатори

 Інгібітори АПФ

 Ліпідзнижуючі засоби

 Аміодарон

 ПНЖК (омакор)

  • Соталол
  • Реваскулярізація міокарда

ІМ +

Дисфункція ЛШ

 -адреноблокатори

 Інгібітори АПФ

 Інгібітори

рецепторів альдостерона

  • ІКД

 Аміодарон

 ІКД (якщо

ФВ 30%)

ІКД+абляція (якщо ФВ>40%)

Гемодинамічно

стабільні ШТ

Не показани ААП (з бесимптомним перебігом нестійкої ШТ)

 Аміодарон

 -адреноблокатори

 ІКД,

 Абляція,

 Хірургічна корекція

  • Аміодарон

ФВ  40% +

нестійкі ШТ при Холтерівському моніторингу +

ШТ, індукуємі

під час ЕФІ

  • Реваскулярізація міокарда

 ІКД*

 Аміодарон;

-адреноблокатори

 Аміодарон;

 -адреноблокатори

ВТОРИННА ПРОФІЛАКТИКА РСС У ХВОРИХ ІХС ТА СН
Зважаючи на те, що в більшості випадків РСС стається поза клініками, де забезпечені відповідні умови для проведення реанімаційних заходів, ймовірність порятунку цих пацієнтів є дуже малою. Крім того, навіть після успішної реанімації можливість повторного епізоду РСС протягом року в нелікованих пацієнтів становить не менше 30%. Проте, зміни стратегії антиаритмічної терапії, які відбулись після дослідження CAST, а особливо – широке впровадження в розвинутих країнах ІКД дозволили покращити перспективи вторинної профілактики РСС.

Слiд ще раз наголосити на доведенi в кiлькох рандомізованих контрольованих багатоцентрових дослiдженнях (САSH, AVID, CIDS) переваги ІКД порiвняно з будь-якими антиаритмiчними засобами у хворих, якi перенесли епiзод життєво небезпечного порушення ритму чи реанiмованi пiсля РСС безумовно доведені. На жаль, висока вартiсть i недоступнiсть ІКД не дозволяють внести цієї новації у тактику лiкування переважної більшості наших пацiєнтiв. За цих умов засобом вибору у вторинній профілактиці раптової аритмічної смерті є аміодарон (кордарон) у поєднанні з -адреноблокаторами, а при наявності систолічної дисфункції ЛШ і/або СН – iнгiбiторами ангіотензин-перетворюючого ферменту. Спільне застосування аміодарону і -адреноблокаторів (обов’язково – без внутрішньої симпатоміметичної активності, наприклад, метопрололу чи карведилолу) характеризується синергічним ефектом, відчутно покращує результати вторинної (а в певних випадках і первинної) профiлактики РСС та прогноз виживання хворих.

Рекомендації щодо вторинної профілактики РСС у хворих, що перенесли ІМ з та без СН наведені в таблиці 12.

Таблиця 12

Вторинна профілактика РСС у хворих, які перенесли ІМ з або без СН

Дуже важливо

Важливо

Менш важливо

Хворі, реанімовані після ШТ / ФШ, із спонтанними, гемодинамічно нестабільними ШТ

 ІКД*

 Аміодарон

 -адреноблокатори

Хворі із гемодинамічно стабільними мономорфними ШТ

 Аміодарон

 -адреноблокатори

 ІКД*

* — можна рекомендувати хворому.

РИЗИК РСС У ХВОРИХ, З СЕРЦЕВОЮ НЕДОСТАТНІСТЮ
Таблиця 13

Профілактика РСС у хворих з СН

Дуже важливо

Важливо

Менш важливо

Первинна профілактика РСС у хворих із ФВ ЛШ ≤30-40%

 ІКД*

  • Аміодарон
  • -адреноблокатори

 Аміодарон

  • соталол

 -адреноблокатори

Хворі, реанімовані після ШТ / ФШ, із спонтанними, гемодинамічно нестабільними ШТ, ФВ ЛШ ≤40%

 ІКД*

 Аміодарон

 -адреноблокатори

  • ІКД*

 Аміодарон

 -адреноблокатори

Хворі із гемодинамічно стабільними мономорфними ШТ

 ІКД*

* — можна рекомендувати хворому.

РИЗИК РСС У ХВОРИХ, ЩО ПЕРЕНЕСЛИ НЕСТАБІЛЬНУ СТЕНОКАРДІЮ
В Україні 1997-2001 років в Інституті кардіології ім. акад. М.Д.Стражеско АМН України було проведено проспективне 4 — річне дослідження з метою виявлення незалежних факторів ризику РСС у хворих, що перенесли нестабільну (прогресуючу) стенокардію. Під час спостереження із 392 хворих у 44 хворих розвилась РСС. Після проведення мультифакторного регресійного аналізу із 150 клініко-інструментальних показників незалежними предикторами розвитку РСС виявилися чинники, які наведені у таблиці 13.
Таблиця 13

Незалежні фактори розвитку РСС у хворих, що перенесли НС

Фактор Відношення шансів (OR) з 95% довірчим інтервалом Епізоди безбольовоï (“німої”) ішемії міокарду  3 на добу при добовому ХМ OR=3,02 (0,23-5,80), p=0,0351 Кількість уражених коронарних артерій  2 OR=2,94 (0,92- 4,92), p=0,0214 Депресія сегменту ST на 1 мм і більш в  3 відведеннях при ВЕМ OR=2,1(1,37-4,49), p=0,0032 Серцева недостатність I-IIА стадії OR=2,10 (1,37-4,49), p=0,0032 Сумарна тривалість ішемії за добу  40 хв. OR=1,91(1,51-3,21), p=0,0034 Пробіжки шлуночкової тахікардії 3 за добу при ХМ OR=1,53 (0,52-2,56), p= 0,0034

</30>

  1   2   3   4   5   6   7   8
База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка
Інформація Автореферат Анализ Диплом Додаток Доклад Задача Закон Занятие Звіт Инструкция

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий