Лекція «пошкодження хребта І тазу» Навчальний предмет: травматологія І ортопедія 5 курс медичного факультету Кількість: 2 години Чернівці – 200 р. План лекції

Перелом кісток таза є одним з найбільш важких пошкоджень опорно-рухового апарату. По відношенню до всіх переломів мирного часу вони складають від 1,5 до 5% /Ельяшберг, 1935 – 4,2%; Бистрицький, 1960 – 3,86%; Драчук, 1961 – 1,5%
Лекція «пошкодження хребта І тазу» Навчальний предмет: травматологія І ортопедія 5 курс медичного факультету Кількість: 2 години Чернівці – 200 р. План лекції

Скачати 153.91 Kb.

Дата конвертації 15.04.2016 Розмір 153.91 Kb.

Затверджено на засіданні кафедри

травматології, ортопедії та нейрохірургії

протокол № ___ від «__»________ 200__ р.

Зав. кафедри, д.м.н. Васюк В.Л.

ЛЕКЦІЯ

«ПОШКОДЖЕННЯ ХРЕБТА І ТАЗУ»

Навчальний предмет: травматологія і ортопедія

5 курс медичного факультету
Кількість: 2 години

Чернівці – 200_р.

План лекції:

  1. Переломи таза:
    1. Клініко-статистичні дані
    2. Механізм травми
    3. Класифікація переломів таза
    4. Діагностика переломів таза
    5. Клініка переломів кісток таза
    6. Лікування переломів таза
  2. Пошкодження хребта:
    1. Класифікація пошкоджень хребта
    2. Клініка і лікування перемомів хребта
    3. Клініка діагностика і лікування пошкоджень спинного мозку.

ПЕРЕЛОМИ ТАЗА

Перелом кісток таза є одним з найбільш важких пошкоджень опорно-рухового апарату. По відношенню до всіх переломів мирного часу вони складають від 1,5 до 5% /Ельяшберг, 1935 – 4,2%; Бистрицький , 1960 – 3,86%; Драчук, 1961 – 1,5%/.

Переважно спостерігаються в працездатному віці – від 20 до 50 років.

У чоловіків зустрічаються частіше /професія/ в каменовугільній, гірничорудній промисловості, а також при вуличній травмі, дорожньотранспортних пригодах.
Механізм травми.

Переломи таза виникають при його стискуванні у фронтальній, сагітальній площині або по діагоналі, при падінні на бік, на сідничні горби, внаслідок прямого удару.

Таким чином, при переломах таза розрізняють прямий механізм, при якому порушення цілості кістки виникає в місці прикладення сили і непрямий – внаслідок передачі сили на віддалені тканини.

Важкість пошкодження визначається станом тазового кільця, цілість якого в одних випадках може бути збережена, в інших – порушена.

В першому випадку говорять про перелом тої чи іншої кістки таза, в другому – про перелом кісток таза.

Класифікація.

На сьогоднішній день нема такої класифікації, яка б у повній мірі відображала клінічні і анатомічні особливості травми. Однак класифікація А.В. Каплана серед них, з нашої точки зору, є найбільш вдалою.

Згідно класифікації всі переломи таза ділять на 6 груп.

І. Крайові переломи.

/переднє-верхньої і переднє-нижньої ості клубової кістки, крижової кістки нижче крижово-клубового суглоба, куприка, сідничного горба/.

ІІ. Переломи тазового кільця без порушення його безперервності /одно- та двосторонній перелом лонної кістки, одно- та двосторонній перелом сідничної кістки, перелом лонної кістки з одної та сідничної кістки з другої/.
ІІІ. Перелом тазового кільця з порушенням його безперервності

а/ переднього відділу/ одно- або двосторонній перелом лонної і сідничної кістки, розрив лобкового сімфіза/;

б/ заднього відділу /поздовжній або косий перелом клубової кістки, поздовжний або косий перелом крижової кістки, розрив крижово-клубового з’єднання/;

в/ передньо-задні переломи /одно- або двосторонні переломи Мальгеня, діагональні переломи, переломо-вивихи і вивихи половини таза,

ІV. Переломи кульшової западини

а/ крайові /з вивихом і без вивиху стегна/;

б/ переломи дна;

в/ центральні і переломо-вивихи

V. Поєднані переломи таза та інших сегментів скелета /череп, хребет, грудна клітка, верхні і нижні кінцівки/.
VІ. Ускладнені переломи таза /розрив сечівника, сечового міхура, піхви, прямої кишки/.
Діагностика.

Для розпізнавання переломів таза велике значення має опитування хворого для визначення механізму травми. Коли хворий знаходиться в непритомному стані правильний діагноз поставити значно важче.

В ряді випадків труднощі в розпізнаванні пов’язані з тим, що не всі частини таза доступні для прямої пальпації. Гематому на місці перелому видно не зразу, а через декілька годин і навіть днів після перелому.

Легке стискування таза у фронтальній площині за крила клубових кісток або легке натискування на область лона викликає біль в області перелому /симптом відзеркаленого болю/.

Велику цінність для діагностики має пальцеве обстеження прямої кишки або піхви у жінок. При такому дослідженні вдається виявити не тільки перелом, але й зміщення відламків лонної, сідничної кісток, кульшової западини, крижової кістки, куприка.

При цьому можна також виявити при пошкодженні цих органів кров або розрив слизової оболонки.

однак вирішальне значення для діагностики має рентгенологічне обстеження. Рентгенограму слід робити усього таза.

Важкі пошкодження таза, як правило, супроводжуються шоком, легеневою і мозковою жировою емболією.

При переломах таза часто виникає зачеревинна гематома, яка може давати картину пошкодження внутрішніх органів, внутрішньої кровотечі.

Тому диференційна діагностика інколи буває дуже складною а постановка діагноза дуже відповідальною, так як необгрунтоване оперативне втручання різко погіршує стан таких хворих.

Клініка.

Клінічна картина переломів кісток таза дуже розмаїта і залежить від важкості перелому, його локалізації і тих чи інших ускладнень.

При ізольованому переломі передньо-верхньої ості в цьому місці виявляється локальна болючість, гематома, зміщення відламка донизу під впливом скорочення м’язів, внаслідок чого кінцівка , здається вкороченою.

Відривні переломи передньо-верхньої ості сильно обмежують активні згинальні рухи в кульшовому суглобі. В зв’язку з цим Л.Й.Лозинський у1921р. описав «симптом заднього ходу», який полягає в тому, що хворий при ходінні із-за значної болючості при згинанні стегна пересувається спиною вперед, підтягуючи за собою ногу на боці перелому.

При переломах крила клубової кістки з пошкодженням в/в вертлюгової западини /перелом Дювернея/, тиск на цю ділянку викликає біль, нерідко рухомість і крепітацію. Відламане крило разом з передньо-верхнюю остю зміщується доверху в результаті чого кінцівка при вимірюванні її довжини від передньо-верхньої ості на боці перелому здається подовженою. С-м Вернея і Ларрея (здавлення, натискування ; розведення). Симптом Габая.
Переломи лонної і сідничної кісток.

В ділянці перелому виявляється болючість, через декілька годин — припухлість, гематома в області промежини, калитки. При пальцевому дослідженні прямої кишки, піхви виявляється болючість.

Ноги зігнуті в колінних і кульшових суглобах і розведені – “положення жаби» /Н.М.Волковича/.

При переломі горизонтальної гілки лонної кістки хворий не може відірвати пятку від постелі т.з. симптом «прилиплої п’ятки». Цей симптом пояснюється болючістю в ділянці перелому, що виникає при напруженні попереково-клубового м’яза.

При подвійних переломах таза з пошкодженням переднього і заднього півкільця таза /переломи Мальгеня або типу Мальгеня/, як правило, має місце картина важкого шоку. Це пояснюється наявністю в області пошкодження обширного рецепторного поля /больові рецептори очеревини, нервові стволи поперекового і крижового сплетення/, а також значною /до 2-х літрів і більше/ крововтратою. Симптом Джойса.

Крім цього при обстеженні можна виявити відносне вкорочення кінцівки в результаті зміщення вверх латеральної частини таза. Кінцівка при цьому ротована назовні. Передньо-верхня ость і гребінь клубової кістки на пошкодженій стороні стоїть вище ніж на здоровій, що добре видно при вимірюванні відстані від мечевидного відростка грудини до передньо-верхньої ості: від пупка до медіальної кісточки кінцівки на стороні пошкодження.

Переломи кульшової западини.

При крайових переломах, як правило, має місце клініка травматичного вивиха стегна і перелом можна встановити тільки при рентгенологічному обстеженні.

При переломах дна кульшової западини без зміщення відламків хворі скаржуться на болі в кульшовому суглобі, які збільшуються при активних і пасивних рухах в ньому. Остаточний діагноз можна також поставити після рентгенографії таза.

При центральних переломо-вивихах стегна кінцівка знаходиться в положенні відведення, і зовнішньої ротації. Контури великого вертлюга на стороні пошкодження нечіткі, незначне вкорочення кінцівки. Вимірюванням відстанні від його верхівки до лонного з’єднання на стороні пошкодження виявляється вкорочення.

Пальцеве дослідження прямої кишки часто дозволяє виявити в порожнині малого таза головку стегнової кістки, уламки дна кульшової западини.

При розриві симфіза нижні кінцівки зігнуті в колінних і кульшових суглобах і приведені. Спроба розвести ноги викликає різку біль, особливо у випадках, коли розрив симфіза поєднується з переломами кісток переднього півкільця таза. Пальпаторно в деяких випадках вдається виявити діастаз лонних кісток. Буде також мати місце симптом прилиплої п’ятки.

Клінічна картина при переломах кісток таза з пошкодженням тазових органів дуже важка. Хворі часто перебувають в стані травматичного шоку. При розривах сечівника, який трапляється найчастіше і виникає у його фіксованій перетинчастій частині спостерігається така симптоматика: І/ крапля крові в зовнішньому отворі; 2/ затримка сечовиділення; 3/ позиви на сечовиділення; 4/ збільшений в об’ємі сечовий міхур; 5/ утруднення або неможли­вість катетеризації. В сумнівних випадках діагноз уточнюють рентгенографічною уретрографією.

На другому місці по частоті ушкодження є сечовий міхур. Розриви його бувають внутрі- і позаочеревинні. Про розрив можна судити по таким симптомам : І/ виділення невеликої кількості сечі при катетеризації; 2/проба Зельдовича затримка певної кількості розчину фурациліну 1:5000 після введення його в сечовий міхур через катетер; 3/ відсутність контурів міхура при пальпації ;

4/ розповсюдження контрасту за межі сечового міхура при контрасній везихографії; 5/ подразнення очеревини, ескудат в бокових відділах черевної порожнини.

Пошкодження прямої кишки і піхви зустрічаються рідко. Їх вдається розпізнати здебільшого при пальцевому і інструментальному обстеженні /ректороманоскопом і дзеркалом/.

Лікування переломів таза.

Лікування хворих з переломами таза направлено на досягнення репозиції відламків, відновлення цілості кісток і тазового кільця, відновлення функції і працездатності потерпілого.

Це питання слід розглядати розділивши хворих на 4 групи.

І/. З порушенням безперервності тазового кільця ;

2/. Без порушення безперервності тазового кільця ;

3/. Переломи кульшової западини;

4/. З пошкодженням внутрішніх органів.
І. Ізольовані коайові переломи та пеоеломи кісток таза без порушення безперервності тазового кільця не викликають побоювань стосовно повного відновлення функції таза.

В той же час переломи з порушенням безперервності тазового кільця при неправильному лікуванні можуть спричинити стійке порушення функції таза.

При переломах крила клубової кістки і передньо-верхньої ості слід укласти хворого в ліжко зі щитом в положенні помірного згинання ніг в кульшових та колінних суглобах з строком на 2-3 тижні. Працездатність відновлюється через 3-4 тижні.

При поперечних переломах крижової кістки рекомендується перебування в постелі 4-5 тижнів. Для зменшення тиску на крижі в показаних випадках слід застосувати гамак, “валік”.

При переломах куприка термін перебування в постелі такий же. Працездатність відновлюється через 7-8 тижнів. Іноді після травм куприка спостерігається кокцигоденія. В таких випадках рекомендовано новокаїнові блокади, фізіотерапія. При стійких болях, які не знімаються після консервативного лікування показано видалення куприка.

ІІ. При переломах з порушенням безперервності переднього півкільця таза /переломи по типу «бублика», «метелика» показано перебування в постелі в положенні Волковича на протязі 4-5 тижнів, після чого дозволяється хода на милицях. Працездатність відновлюється через 8-10 тижнів.

Найбільш складними переломами, що вимагають точної діагностики і правильного лікування є подвійні переломи, переломо-вивихи тазового кільця зі зміщенням відламків та вивихи одної половини таза. Ці пошкодження мають одинаковий прогноз і по відношенню до них застосовується одинаковий підхід при лікуванні. Як правило, ці пошкодження супроводжуються травматичним шоком, який є результатом больового синдрому і крововтрати /2-2,5 л./.

Тому лікування цих ушкоджень починається з противошокових заходів. Крім ліквідації крововтрати, відновлення ОЦК, особливе значення мас має внутрішньотазова анестезія по Школьникову-Селіванову.

Вводиться 400-500 мл 0,25% новокаїну. Для попередження ускладнень від введення анестетика добавляють в розчин 1-2 мл 10% ефедрину або 1-2 мл 10% кофеїну.

Після проведення адекватного знечулення хворий укладається на витягання, яке здійснюють за обидві кінцівки.

На стороні перелому репонуючі вантажі 6-12 кг, на здоровій стороні 3 кг.

Клейове витягання за гомілки з вантажем 2-3 кг. Зміщення вдається ліквідувати за 4-5 днів після усунення зміщення по довжині , а також при розходженні сімфіза підвішують хворого в гамаку.

Витягання продовжується 2-2,5 місяці. Через 3 місяці дозволяється ходіння ни милицях на протязі 1-1,5 місяців.

Працездатність відновлюється для осіб нефізичної праці через 6 місяців після травми.

ІІІ. Переломи кульшової западини /крайові переломи кульшової западини і центральний вивих стегна/.

Лікування переломів дна і даху кульшової западини без зміщення відламків приводять консервативно. Лікування полягає в накладанні постійного скелетного витягання строком на 6-7 тижнів. На витягання через 2 тижні дозволяються рухи в кульшовому суглобі. Після 6-7 тижнів рекомендується ходіння на милицях. Навантаження кінцівки дозволяється не раніше 3-х місяців від дня перелому.

При переломах дна кульшової западини, які супроводжуються центральним вивихом або підвивихом головки стегна, застосовуються т.з. подвійне витягання за надвиростки стегна /5-10 кг/ і великий вертлюг /3-8 кг/, яке продовжується напротязі 2,5-3 місяців. Ходити за допомогою милиць дозволяється через 3-3,5 місяці. Працездатність через 5-6 місяців і то лош при умові відновлення конгруентності суглобових поверхонь.

Треба сказати, що результати консервативного лікування таких пошкоджень часто незадовільні, так як при цьому вдається вирішити І завдання – усунути зміщення головки, але в зв’язку з нерепонованістю відламків кульшової западини, конгруєнтність суглобових поверхонь не відновлюється.

В таких випадках слід поставити показання до оперативного втручання.

Метою операції є відкрита репозиція відламків кульшової западини і їх фіксація за допомогою пластинок і гвинтів, спиць. Слід зазначити, що оперативне втручання повинно бути здійснено не пізніше ніж через 2 тижні після травми. В більш пізні строки перелом стає нерепонованим, так, як наступає зрощення відламків.

Після операції потрібна імобілізація гіпсовою пов’язкою або, що краще, скелетним витяганням на протязі 1,5-2 місяців. Далі рекомендується ходіння за допомогою милиць без навантаження оперативної кінцвівки ще 2 місяці. Працездатність відновлюється через 6-7 місяців.

Оперативному лікуванню підлягають крайові переломи кульшової западини, при яких після усунення вивиху стегна відламок не репонувався. Оперативне втручання передбачає репозицію відламка і його фіксацію за допомогою металічних гвинтів. У післяопераційному періоді накладається скелетне витягання за горбистість великогомілкової кістки з вантажем 4-5 кг на 7 тижнів.

після зняття витягання – ходіння на милицях на протязі 2 місяців і лише тоді дозволяється дозоване навантаження кінцівки. Працездатність поновлюєтьсяне раніше 5-6 місяців.

ІV. Лікування переломів таза з ушкодженням тазових органів слід починати з ліквідації ускладнень, які створюють безпосередню загрозу життю потерпілих.

Оперативне лікування пошкоджень сечових шляхів залежить від виду і локалізації пошкоджень.

У всіх випадках розриву сечового міхура слід терміново зробити цистостомію. Отвіт в сечовому міхурі треба зашити, а в сечовий міхур ввести сифонну дренажну трубку. При наявності сечових затьоків дренують коломіхурову клітковину через затульний отавір по буяльському – Мак Уотеру. На внутрішній поверхні стегна роблять розріз на 2-3 см всередину від стегново- промежинної складки. М’язи, що приводять стегно частково розшаровують і частково розсікають.

Через внутрішній край затульного отвору проводять корнцанг, введений через надлобкову рану. Потім за допомогою цього корцанга протягнуть дренажну трубку.

При розривах сечівника в його дистальну частину вводять резиновий катетер достатньої товщини і просувають його до місця розриву, а потім через внутрішній отвіт сечівника при здійсненому надлонному розтині сечового міхура вводять другий катетер і також просувають його до місця розриву. Дугоподібним розтином між сідничними горбами на промежині відкривають місце розриву сечівника і ниткою з’єднують кінці катетерів, що зустрілись і перший з них протягують через весь сечевипускний канал в сечовий міхур.

сечівник зшивають над катетером через рану на промежині, яку потім зашивають. Щоб катетер не випав, його прошивають в проксимальній частині, а нитку виводять надлобкову рану і закріплюють до відрізку поперечно розміщеної резинової трубки. В надлобкову рану вводять довгу резинову трубку і зовнішній її кінець впускають у пляшку. На протязі 2-3 тижнів сечівник відновлюється і катетер видаляють. з метою попередження звуження сечівника його бужирують.

При внутрішньочеревному пошкодженні сечового міхура здійснюють лапаратомію.

При пошкодженнях прямої кишки здійснюється первинна хірургічна обробка рани, а для попередження поступлення в поранену пряму кишку вмісту кишечника накладається анус-претернатураліс.

При розривах піхви накладається шов на слизову оболонку. На 1 добу тампон з антисептиком.

На жаль, летальність при ускладнених переломах кісток тазу, особливо при несвоєчасному оперативному втручанні і досі залишається високою.

ПОШКОДЖЕННЯ ХРЕБТА

Травми хребта можуть бути закритими і відкритими. Всі закриті травми хребта і спинного мозку діляться на:

  1. переломи хребців, підвивихи без пошкодження спинного мозку;
  2. вивихи, переломи-вивихи і переломи хребців з пошкодженням спинного мозку;
  3. пошкодження спинного мозку без кісткових змін (струс, забій спинного мозку, здавлення гематомою і крововилив у речовину мозку).

Переломи хребта поділяються на переломи тіла хребця (компресійні, скалкові), переломи дужки хребця, переломи остистих відростків.

Пошкодження хребта також поділяють на стабільні і нестабільні. При стабільних пошкодженнях залишаеться цілим задній опорний комплекс. При пошкодженні заднього опорного комплексу виникають нестабільні переломи хребта. Слід також зазначити, що згинальний механізм травми, як правило, приводить до виникнення компресійних клиновидних переломів тіл хребців з переважною локалізацією в нижньогрудному і верхньопоперековому відділах хребта. Це як правило стабільні переломи, так як пошкодження тіла хребта як правило не виходять за його межі, в результаті чого виникає стиснення і клиновидна деформація хребця.

Якщо до згинального механізму травми приєднується елемент ротації, в ту чи іншу сторону, то виникають переломовивихи , які часто супроводжуються пошкодженням спинного мозку.

Переломи поперечних відростків. Ці пошкодження локалізуються переважно в поперековому відділі. Механізм травми частіше непрямий – різке напруження квадратного м’язу попереку, рідше – прямий. Основні симптоми перелому: виражений больовий синдром, обмеження бокових рухів хребта, підсилення болей при підніманні прямих ніг в положенні лежачи на спині, різка болючість при пальпації в паравертебральних ділянках на рівні пошкодження. Вирішальне значення в діагностиці мають дані рентгенографії.

Лікування переломів поперечних відростків передбачає ліжковий режим на щиті на протязі 2-3 тижнів, анестезії місця перелому, проведення ЛФК та ФТЛ. Працездатність відновлюється через 3-5 тижнів.

Переломи остистих відростків. Механізм пошкодження може бути як прямий, так і непрямий. Основні симптоми: локальний біль, набряк, гематома по лінії остистих паростків, обмеження рухів хребта, різка болючість при спробі рухів в сагітальній площині, різка локальна болючість при пальпації, деколи зміна відстані між остистими відростками або зміщення пошкодженого відростка в бік від середньої лінії.

Лікування передбачає анестезію місця перелому та ліжковий режим на щиті на протязі 3-4 тижнів. Працездатність відновлюється через 5-6 тижнів.

При закритій травмі спинного мозку появляються:

а) сегментарні розлади у вигляді опоясуючих або стріляючих болів на рівні пошкодження спинного мозку;

б) провідникові порушення у вигляді парезів, інколи паралічів, гіперестезії, анестезії, затримки сечовиділення, появляються патологічні симптоми Керніга, Будзінського та ін.

При пошкодженні С1—С4 наступає спастичний параліч всіх 4-х кінцівок, втрата всіх форм чутливості, затримка сечовиділення, інколи нетримання, розлади ковтання, дихання. При пошкодженні С5—Д2 появляється периферичний параліч верхніх і спастичний — нижніх кінцівок, стійкі запори, нерідко синдром Горнера і корінцеві болі. При пошкодженні Д3—Д12—спастична параплегія нижніх кінцівок з розладами сечовиділення та дефекації, втрата всіх видів чутливості, опоясуючі корінцеві болі. При пошкодженні L1-L2 периферичний параліч нижніх кінцівок з втратою чутливості, нетриманням сечі і калу. При пошкодженні L3-L5—втрата чутливості в ділянці промежини, нетримання сечі і калу.

Струс спинного мозку проявляється швидкоминучою слабістю нижніх кінцівок з пониженням чутливості і затрудненням сечовиділення. При забої спинною мозку наступає параліч і втрата чутливості нижче рівня пошкодження, затримка сечовиділення і дефекації. При здавленні спинного мозку епі- чи субдуральною гематомою розвиваються опоясуючі або стріляючі корінцеві болі, а пізніше — парези, паралічі, гіпо- або анестезія, затримка сечовиділення і калу. При субарахноїдальних крововиливах є менінгіальні симптоми, а при люмбальній пункції — кров. При субдуральній гематомі наступає блок субарахноїдального простору і при спинномозковій пункції є домішки крові в спинномозковій рідині. При гематоміемії є ті ж розлади, що при стисненні спинного мозку.

Медична допомога на місці нещасного випадку, зводиться до винесення потерпілого з місця травми і обережного перекладення на щит, або в положенні потерпілого на животі і в такому ж положенні його транспортують далі. При переломах шийного відділу хребта потерпілого кладуть на спину, під шийний відділ підкладають сувій одягу. Так само поводяться при транспортуванні на спині потерпілих з переломом поперекового відділу хребта, їм вводять анальгетики.

У лікарні в відділені нейрохірургічного профілю потерпілим, виведеним з шоку і тим, що потребують хірургічного лікування, виконують декомпресивну лямінектомію з видаленням гематоми і кісткових відламків, що стискають спинний мозок з репозицією тих хребців і наступною їх фіксацією пластинками Вільсона. При стійкій затримці сечовиділення застосовують приточно-відточну систему Монро або накладають надлобкову норицю. Лямінектомія ефективна лише при функціональному пошкодженні спинного мозку, а при анатомічному — ні.

База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка
Інформація Автореферат Анализ Диплом Додаток Доклад Задача Закон Занятие Звіт Инструкция

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий