Лекция для курсантов фпо по специальности эпидемиология Тема: «Иммунопрофилактика»

В борьбе с инфекционными заболеваниями все большее значение приобретают методы специфической профилактики. Защита от инфекции при помощи иммунизации известна уже многие сотни лет
Лекция для курсантов фпо по специальности эпидемиология Тема: «Иммунопрофилактика»

Скачати 0.79 Mb.

Сторінка 1/5 Дата конвертації 21.04.2016 Розмір 0.79 Mb.

  1   2   3   4   5

Государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального образования

«Дагестанская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра эпидемиологии
ЛЕКЦИЯ

Для курсантов ФПО по специальности – эпидемиология

Тема: «Иммунопрофилактика»
Цель: сформировать представление об иммунопрофилактике инфекционных болезней, освоить методические подходы к организации и проведению вакцинопрофилактики в рамках национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям, приобрести практические навыки оценки эффективности вакцинопрофилактики.
ВРЕМЯ ЛЕКЦИИ: 2 часа.
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ:
1.Понятие об иммунопрофилактике.
2. Понятие об медицинских иммунобиологических препаратах (МИБП), виды МИБП.
3.Национальный календарь профилактических прививок.
4.Национальный календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям.
5.Экстренная иммунопрофилактика.
6.Актианая и пассивная иммунизация.
7. Механизмы введения прививок.
8. Планирование прививок.
9. «Холодовая цепь»
10. Показания и противопоказания к вакцинации.
11.Поствакцинальные реакции и поствакцинальные осложнения.
12 Работа иммунологической комиссии.
13.Прививочная картотека.
14. Прививочный сертификат.

В борьбе с инфекционными заболеваниями все большее значение приобретают методы специфической профилактики. Защита от инфекции при помощи иммунизации известна уже многие сотни лет.

Эра вакцинации, начатая более 200 лет тому назад, за прошедший период характеризовалась впечатляющими успехами в борьбе с инфекционными заболеваниями.

Более века на Земле проводилась вакцинация лишь против натуральной оспы.

Так, с древних времен китайцы с этой целью втягивали в нос высушенные и измельченные корочки оспенных больных. Однако такой метод, названный вариоляцией, был небезопасным мероприятием, чреватым большим риском для жизни и здоровья.

В 18 веке Эдвард Дженнер был первым врачом, который проводил вакцинацию людей коровьей оспой, чтобы защитить их от натуральной.

В 1777г. он основал в Лондоне первый в мире оспопрививальный пункт. Это было рождением научного подхода к применению активной иммунизации.

В России вакцинация против оспы впервые была проведена в 1801г., однако обязательным оспопрививание стало в 1885г.

Результатом огромных усилий по борьбе с натуральной оспой явилась ликвидация этой инфекции в нашей стране в 1936г., однако до 1980г. вплоть до окончательной ликвидации натуральной оспы на Земле, оспопрививание продолжалось.

Второй прививкой после оспопрививания, ставшей обязательной для всего населения, стала прививка против туберкулеза (БЦЖ).

Вакцинация БЦЖ началась в 30-е годы, причем в течение 35 лет вакцина вводилась орально. Этот метод вакцинации привел к значительному снижению заболеваемости тяжелыми формами туберкулеза (менингит, милиарный туберкулез), однако он имел и ряд существенных недостатков. Поэтому с середины 60-х годов в нашей стране переходят на внутрикожный метод введения БЦЖ. Многочисленные исследования эффективности вакцинации БЦЖ, проведенные и в СССР, и в других странах, в т.ч. ВОЗ, показали, что оптимальный возраст ее начала – первые дни жизни.

В настоящий момент вакцинация против туберкулеза проводится в 178 странах мира, причем в подавляющем большинстве из них (156 стран) прививка проводится в первые дни жизни, в остальных – на первым году.

Страны с высоким уровнем социального развития и низкой заболеваемостью туберкулезом отказались от всеобщей вакцинации БЦЖ (США, Канада, Италия, Дания- всего 17 стран) и проводят ее лишь в группах риска.

В настоящее время вакцинация является одним из ведущих методов профилактики инфекционных заболеваний.

Иммунопрофилактика инфекционных болезней – это система организационных и медицинских мероприятий, осуществляемых с целью предупреждения возникновения, ограничения распространения и ликвидации инфекционных болезней.

Иммунопрофилактика направлена на третье звено элементарной ячейки эпид процесса и задачей ее является создание специфической невосприимчивости к инфекционному заболеванию путем имитации естественного инфекционного процесса с благоприятным исходом.

Осуществляется она путем проведения профилактических, т.е медицинского вмешательства с однократным или многократным введением в организм медицинских иммунобиологических препаратов прививок.

Иммунобиологические препараты – это лекарственные средства (вакцины, анатоксины, иммунные сыворотки, иммуноглобулины) вводимые в организм для создания невосприимчивости к определенным инфекционным болезням.

Различают иммунизацию активную, пассивную и комбинированную.

Активная иммунизация— это введение в организм препарата (вакцина, анатокси) содержащего ослабленный возбудитель, его антигены или токсины ( корь, дифтерия, полиомиелит, сибирская язва, туляремия)

Активный поствакцинальный иммунитет сохраняется в течение 5-10 лет у привитых против кори, дифтерии, столбняка, полиомиелита, или в течение нескольких месяцев у привитых против гриппа, брюшного тифа. Однако при своевременной ревакцинации он может сохраняться всю жизнь.

Важной особенностью ребенка на первом году жизни является наличие у него трансплацентарного иммунитета. Через плаценту проникают только иммуноглобулины класса G , начиная с 16 недели беременности. Мать как бы передает ребенку свой индивидуальный «иммунологический опыт» в основном в последнем триместре беременности. Поэтому у недоношенных детей концентрация IgG ниже, чем у детей, родившихся в срок. Разрушением пассивно полученных антител начинается после 2-х месяцев жизни ребенка и завершается к 6 мес -1 году.

Пассивно перенесенные IgG- антитела могут препятствовать активному синтезу антител после иммунизации живыми вирусными вакцинами. При этом IgG-антитела нейтрализуют вакцинный вирус, вследствие чего не происходит вирусной репликации, необходимо ля создания иммунитета после введения вакцины.

Пассивная иммунизация (серопрофилактика)- это введение препарата, содержащего готовые специфические антитела (иммунные сыворотки, иммуноглобулины). Сообщаемый в результате такой иммунизации пассивный иммунитет образуется быстро, однако отличается кратковременностью (столбняк, вирусный гепатит А, корь и др.).

Комбинированная (активно – пассивная) иммунизация представляет собой последовательное введение иммуноглобулина (сыворотки) для быстрого формирования иммунитета и вакцины (анатоксина) для закрепления иммунного эффекта, создания стойкого, длительного иммунитета (например — бешенство).

Какие существуют типы вакцин?

Живые вакцинысостоят из живых аттенуированных (ослабленных) вирусов – коревая, полиомиелитная Сейбина, паротитная, краснушная, гриппозная и другие.

Вакцинный вирус размножается в организме хозяина и индуцирует клеточный, гуморальный, секреторный иммунитет, создавая защиту всех входных ворот инфекции. Живые вакцины создают высоконапряженный, прочный и длительный иммунитет.

Недостатки:

-Возможна реверсия вируса, то есть приобретение им вирулентных свойств- (вакциноассоциированный полиомиелит.)

-Их трудно комбинировать, так как возможна интерференция вирусов и одна из вакцин становиться неэффективной.

-Термолабильны.

-Естественно циркулирующий дикий вирус может тормозить репликацию вакцинного вируса и снизать эффективность вакцин (размножение полиовируса может подавляться другими энтеровирусами).

Важно до введения живой вакцины выявить детей с иммунодефицитом. Живые вакцины не следует вводить больным, получающим стероиды, иммунодепрессанты, радиотерапию, а также больным лимфомами и лейкозами. Живые вакцины противопоказаны беременным женщинам в связи с высокой чувствительностью плода.

Убитые вакцины (коклюшная), их легко дозировать и комбинировать с другими вакцинами, термостабильны. Вызывает появление нескольких типов антител, в том числе и опсонинов, способствующих фагоцитозу микроорганизмов.

Некоторые клеточные вакцины, например, корпускулярная коклюшная, оказывает адьювантное действие, усиливая иммунный ответ на другие антигены, входящие в состав ассоциированных вакцин (АКДС).

Недостатком убитых вакцин является то, что они создают только гуморальный нестойкий иммунитет, поэтому для достижения эффективной защиты необходимо вводить вакцину несколько раз при вакцинации и повторно на протяжении всей жизни.

Так 4 — кратное введение коклюшной вакцины создает иммунитет на 2 года. Убитые вакцины часто приходиться вводить с адъювантом – веществом, которое при одновременной инъекции с антигеном увеличивает иммунный ответ.

Принцип действия большинства адъювантов в создании резервуара, в котором антиген длительное время сохраняется либо в свободном виде во внеклеточном пространстве, либо внутри макрофагов. В качестве адъюванта обычно используют соединения алюминия (фосфат или гидроокись).

Все убитые вакцины содержат консервант — мертиолят, представляющий собой органическую соль ртути. Его содержание в вакцине ничтожно мало (менее 0,1 мг/мл) и, кроме того, ртуть в мертиоляте содержится не в активной, а в связанной форме, что исключает какое – либо ее влияние на организм.

Анатоксины (столбнячный, дифтерийный, стафилококковый).

Получают анатоксины путем обработки экзотоксина формальдегидом при особом температурном режиме что обезвреживает экзотоксин, но не повреждает иммуногенные детерминанты.

Анатоксины адсорбируют на гидроокиси алюминия.

Вызывают стойкий антитоксический иммунитет, легко дозируется и легко комбинируются.

При введении анатоксинов вырабатывается только антитоксический иммунитет, что не позволяет предотвратить бактерионосительства и локализованные формы заболевания.

Химические вакцины, состоят из антигенных фракций убитых микроорганизмов (пневмококковая, менингококковая и др.).

Рекомбинантные вакцины (вакцина против гепатита В). Вакцины безопасны, высоко технологичны. В то же время необходимо отметить, что для достижения достаточного уровня иммунитета требуется трехкратное введение препарата.

Для производства вакцины используют рекомбинантную

технологию, встряхивая субъединицу гена вируса гепатита «В» в дрожжевые клетки, дрожжи культивируют, затем из них выделяют белок HBsAg, который подвергают очистке от дрожжевых белков.

Вакцина содержит мертиолят в концентрации 0,005% в качестве консерванта и адсорбирована на гидроокиси алюминия

Иммунология вакцинного процесса
В иммунном ответе на введение вакцины участвуют (макрофаги), Т-лимфоциты (эффекторные — цитотоксическими, регулярные — хелперы, супрессоры, Т-клетки памяти), В-лимфоциты (В-клетки памяти), продуцируемые плазматическими клетками антитела (IgM,G, A), а также цитокины (монокины, лимфо-кины).

После введения вакцины макрофаги захватывают антигенный материал, расщепляют его внутриклеточно и представляют фрагменты антигена на своей поверхности в иммуногенной форме (эпитопы).

Т-лимфоциты распознают представленные макрофагом антигены и активизируют В-лимфоциты, которые превращаются в клетки, продуцирующие антитела.

При избытке продукции АТ в процесс включаются Т – суп рессоры, кроме того на IgG могут врабатываться антиидио — типические АТ, что прерывает процесс выработки АТ.

Образование антител в ответ на первичное введение вакцины характеризуется 3 периодами:

1. Латентный период или «лаг-фаза» — интервал времени между введением антигена (вакцины) в организм и появлением антител в крови. Его длительность составляет от нескольких суток до 2-х недель в зависимости от вида, дозы, способа введения антигена, особенностей иммунной системы ребенка;

2. Период роста – для него характерно быстрое нарастание антител в крови. Продолжительность этого периода может составлять от 4 дней до 4 недель;

-примерно 3 недели в ответ на столбнячный и дифтерийный анатоксины,

-2 недели – на коклюшную вакцину.

-быстро нарастает антитела на введение коревой, паротитной вакцин, что позволяет использовать активную иммунизацию для экстренной профилактики кори и эпидемического паротита при ее проведении в первые 2-3 дня от контакта.

В случае дифтерии и коклюша этот метод профилактики неэффективен, так как нарастание титров антител до проективного (защитного) уровня при введении дифтерийного анатоксина и коклюшной вакцины происходит в течение более продолжительного времени, чем инкубационный период;

3. Период снижения — наступает после достижения максимального уровня антител в крови, причем их количество снижается вначале быстро, а затем медленно в течение нескольких лет и десятилетий.

Существенным компонентом первичного иммунного ответа являются иммуноглобулины класса М, тогда как при вторичном иммунном ответе иммуноглобулины представлены в основном IgG.

Повторные дозы антигена приводят к более быстрому и более интенсивному иммунному ответу, «лаг-фаза» отсутствует или становиться короче, максимальный уровень антител вырабатывается быстрее и выше, а период персистенции антител дольше.

Происходит это за счет быстрого вступления в реакцию В- и Т-клеток памяти. Оптимальный промежуток времени между первым и вторым введением вакцины -1-2 месяца.

Сокращение сроков вакцинации может способствовать элиминации антигенов вакцины предшествующими антителами.

Удлинение интервала между введениями вакцины не вызывает снижения эффективности иммунизации, однако введение вакцины дети с аллергией могут ответить развитием аллергических реакций.

Аллергенным действием обладают коклюшный компонент АКДС вакцины, компоненты питательных сред и клеточных культур, на которые выращиваются вакцинные штаммы вирусов, антибиотики, которые используются для приготовления вакцин. Однако исследования последних лет показали, что вакцинация АКДС, хотя и может вызывать кратковременное повышение уровня общего IgЕ в крови, как правило, не ведет к стойкому его нарастанию и не представляют опасности.

Было показано также, что введение анатоксинов детям с аллергией не влечет за собой повышения специфических IgЕ-антител к пищевым, бытовым и пыльцевым аллергенам и аллергические реакции после вакцинации анатоксинами встречаются редко.

На территории Российской Федерации проводятся плановые профилактические прививки проводятся в соответствии Федерального закона N 52-ФЗ от 30 марта 1999 г. «О санитарно — эпидемиологическом благополучии населения»

и Федерального закон N 157-ФЗ от 17 сентября 1998 г. «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней».

согласно «Национального календаря профилактических прививок и прививки по эпидемиологическим показаниям» включающий обязательные прививки против 10 инфекций; туберкулеза, полиомиелита, дифтерии, коклюша, столбняка, кори, гепатита В, краснухи, эпидемического паротита и гемофильной инфекции.

Возраст Наименование прививки Новорожденные
(в первые 24 часа жизни) Первая вакцинация против гепатита
B <1, 3, 4> Новорожденные (3-7 дней) Вакцинация против туберкулеза
(БЦЖ-М или БЦЖ) <2> Дети: 1 месяц Вторая вакцинация против гепатита
B <3> (дети из групп риска) 2 месяц Третья вакцинация против гепатита
B <3> (дети из групп риска) 3 месяца Вторая вакцинация против вирусного
гепатита B <4>, первая вакцинация
против дифтерии, коклюша,
столбняка, полиомиелита <5> 4,5 месяца Вторая вакцинация против дифтерии,
коклюша, столбняка, полиомиелита
<5> 6 месяцев Третья вакцинация вирусного
гепатита B <4> против дифтерии,
коклюша, столбняка, полиомиелита
<5> 12 месяцев Четвертая вакцинация против
вирусного гепатита B <3> (дети из
групп риска), вакцинация против
кори, краснухи, эпидемического
паротита 18 месяцев Первая ревакцинация против
дифтерии, коклюша, столбняка,
полиомиелита 20 месяцев Вторая ревакцинация против
полиомиелита 6 лет Ревакцинация против кори,
краснухи, эпидемического паротита 6-7 лет Вторая ревакцинация против
дифтерии, столбняка 7 лет Ревакцинация против туберкулеза
(БЦЖ) 14 лет Третья ревакцинация против
дифтерии, столбняка, ревакцинация
против туберкулеза (БЦЖ), третья
ревакцинация против полиомиелита взрослые от 18 лет Ревакцинация против дифтерии,
столбняка — каждые 10 лет от
момента последней ревакцинации Дети от 1 года до 17 лет,
взрослые от 18 до 55 лет,
не привитые ранее Вакцинация против вирусного
гепатита B <1> Дети от 1 года до 17 лет,
не болевшие, не привитые,
привитые однократно против
краснухи; девушки от 18 до 25
лет, не болевшие, не привитые
ранее Иммунизация против краснухи Дети, посещающие дошкольные
учреждения; учащиеся 1-11
классов; студенты высших
профессиональных и средних
профессиональных учебных
заведений; взрослые
работающие по отдельным
профессиям и должностям
(работники медицинских и
образовательных учреждений,
транспорта, коммунальной
сферы и др.); взрослые старше
60 лет Вакцинация против гриппа Подростки и взрослые в
возрасте до 35 лет, не
болевшие, не привитые и не
имеющие сведений о
профилактических прививках
против кори; контактные лица
из очагов заболевания, не
болевшие, не привитые и не
имеющие сведений о
профилактических прививках
против кори — без ограничения
по возрасту Иммунизация против кори

КАЛЕНДАРЬ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ПО ЭПИДЕМИЧЕСКИМ ПОКАЗАНИЯМ

Контингенты подлежащие прививкам Наименование прививки Сроки вакцинации Сроки ревакцинации Население проживающее на энзоотичных по туляремии территориях, а также прибывшие на эти территории лица, выполняющие следующие работы:

-сельскохозяйственные, гидромелиоративные, строительные, другие работы по выемке и перемещению грунта, заготовительные, дератизационные и дезинсекционные;

-по лесозаготовке, расчистке и благоустройству леса, зон оздоровления и отдыха населения;

лица, работающие с живыми культурами возбудителя туляремии;

Против туляремии С 7 лет (с 14 лет в очагах полевого типа) Через каждые 5 лет Население, проживающее на энзоотичных по чуме территориях.

Лица, работающие с живыми культурами возбудителя чумы.

Против чумы С 2 лет Через 1 год Лица, выполняющие следующие работы:

-по заготовке, хранению, обработке сырья и продуктов животноводства, полученных из хозяйств, где регистрируются заболевания скота бруцеллезом;

-по убою скота, больного бруцеллёзом, заготовке и переработке полученных от него мяса и мясопродуктов.

Животноводы, ветеринарные работники, зоотехники в хозяйствах энзоотичных по бруцеллёзу.

Лица, работающие с живыми культурами возбудителя бруцеллёза.

Против бруцеллёза (козье-овечьего типа) С 18 лет Через 1 год Лица, выполняющие следующие работы на энзоотичных по сибирской язве территориях:

-сельскохозяйственные, гидромелиоративные, строительные, по выемке и перемещению грунта, заготовительные, промысловые, геологические, изыскательские, экспедиционные,

-по заготовке, хранению и переработке сельскохозяйственной продукции:

-по убою скота, больного сибирской язвой, заготовке и переработке полученных от него мяса и мясопродуктов.

Лица, работающие с живыми культурами возбудителя сибирской язвы.

Против сибирской язвы С 14 лет Через 1 год Лица, выполняющие работы по отлову и содержанию безнадзорных животных, ветеринары, охотники, лесники, работники боен, таксидермисты.

Лица, работающие с «уличным» вирусом бешенства.

Против бешенства С 16 лет Через 1 год

Далее через каждые 3 года

Лица, выполняющие следующие работы:

-по заготовке, хранению, обработке сырья и продуктов животноводства, полученных из хозяйств, на энзоотичных по лептоспирозу территориях;

-по убою скота, больного лептоспирозом, заготовке и переработке полученных от него мяса и мясопродуктов;

-по отлову и содержанию безнадзорных животных.

Лица, работающие с живыми культурами возбудителя лептоспироза.

Против лептоспироза С 7 лет Через 1 год Население, проживающее на энзоотичных по клещевому энцефалиту территориях, а также прибывшие на эти территории лица, выполняющие следующие работы:

-сельскохозяйственные, гидромелиоративные, строительные, по выемке и перемещению грунта, заготовительные, промысловые, геологические, изыскательные, экспедиционные, дератизационные и дезинсекционные;

-по лесозаготовке, расчистке и благоустройству леса, зон оздоровления и отдыха населения.

Лица, работающие с живыми культурами возбудителя клещевого энцефалита.

Против клещевого энцефалита С 4-х лет Через 1 год

Далее через каждые 3 года

Лица, выполняющие работы по заготовке, хранению, обработке сырья и продуктов животноводства, полученных из хозяйств, где регистрируются заболевания лихорадкой Ку скота;

Лица, выполняющие работы по заготовке, хранению и переработке сельскохозяйственной продукции на энзоотичных территориях по лихорадке Ку.

Лица, работающие с живыми культурами возбудителей лихорадки Ку.

Против лихорадки Ку С 14 лет Через 1 год Лица, выезжающие за рубеж в энзоотичные по желтой лихорадке районы.

Лица, работающие с живыми культурами возбудителя желтой лихорадки.

Против желтой лихорадки С 9 месяцев Через 10 лет Население, проживающие на территориях с высоким уровнем заболеваемости брюшным тифом.

Население, проживающие на территориях при хронических водных эпидемиях брюшного тифа. Лица, занятые обслуживанием канализационных сооружений, оборудования, сетей.

Выезжающие в гиперэндемичные по брюшному тифу регионы и страны, а также контактным в очагах по эпид. показаниям. Лица работающие с живыми культурами возбудителей брюшного тифа.

Против брюшного тифа С 3-х лет в зависимости от вакцин Через 3 года Дети, подростки, взрослые в очагах менингококковой инфекции, вызванной менингококком А или С серо группы.

Лица повышенного риска заражения (дети из ДОУ, учащиеся 1-2 класса школ, подростки из организованных коллективов, объединенные проживанием в общежитиях, дети из семейных общежитий, размещенных в неблагополучных санитарно-гигиенических условиях) при увеличении заболеваемости в 2 раза по сравнению с предыдущим годом.

Против менингококковой инфекции С 1 года Через 3 года Дети, проживающие на территориях с высоким уровнем заболеваемости гепатитом А. Медицинские работники, воспитатели и персонал детских дошкольных учреждений. Работники сферы обслуживания населения, прежде всего занятые в организациях общественного питания, по обслуживанию водопроводных и канализационных сооружений, оборудования и сетей. Выезжающие в гиперэндемичные по гепатиту А регионы и страны, а также контактным в очагах по эпид. показаниям. Против вирусного гепатита А С 3-х лет

Дети и взрослые, в семьях которых носитель HBs Ag или больной хроническим гепатитом В.

Дети домов ребенка, детских домов и интернатов.

Дети и взрослые регулярно получающие кровь и ее препараты, а также находящиеся на гемодиализе и онкогематологические больные.

Лица,у которых произошел контакт с материалом, инфицированным вирусом гепатита В.

Медицинские работники, имеющие контакт с кровью больных.

Лица, занятые в производстве иммунобиологических препаратов из донорской и плацентарной крови.

Студенты медицинских институтов и учащиеся средних медицинских учебных заведений (в первую очередь выпускники).

Лица, употребляющие наркотики инъекционным путем.

Против вирусного гепатита В В любом возрасте

Лица старше 60 лет, лица страдающие хроническими соматическими заболеваниями, часто болеющие ОРЗ, дети дошкольного возраста, школьники, медицинские работники, работники сферы обслуживания, транспорта, учебных заведений. Против гриппа С 6 мес. возраста ежегодно Контактные в очагах эпидемического паротита, ранее не привитые и не болевшие. Против эпидемического паротита С 1 года

Контактные в очагах кори, ранее не привитые и не болевшие. Против кори С 1 года

Контактные в очагах дифтерии, ранее не привитые. Против дифтерии С 3-х месяцев

Лица, выезжающие в неблагополучные по холере страны (по согласованию с Департаментом Госсанэпиднадзора Минздрава России). Против холеры С 2-х лет Через 6 месяцев

ВОЗ предусмотрена концепция «Холодовой цепи» означающая последовательность мероприятий, обеспечивающих надлежащую температуру при транспортировке и хранении иммунопрепаратов на всем пути их движения от производителя до введения пациенту.

</1></3></5></4></5></5></4></3></3></2>

  1   2   3   4   5
База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка
Інформація Автореферат Анализ Диплом Додаток Доклад Задача Закон Занятие Звіт Инструкция

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий