Лекция №2 «Сестринский уход при гастритах, язвенной болезни»

ПМ. 02 Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах мдк. 02. 01. Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях. Сестринский уход в терапии. VI семестр. Дневное отделение
Лекция №2 «Сестринский уход при гастритах, язвенной болезни»

Скачати 0.89 Mb.

Сторінка 1/6 Дата конвертації 15.04.2016 Розмір 0.89 Mb.

  1   2   3   4   5   6

Тематика дистанционных занятий
ПМ. 02 Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах МДК. 02. 01. Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях. Сестринский уход в терапии. VI семестр. Дневное отделение
Лекция № 2

«Сестринский уход при гастритах, язвенной болезни».
Острый гастрит — острое воспалительное поражение слизистой оболочки желудка, сопровождающееся нарушением секреции и моторики.

Основные факторы риска развития острого гастрита

· нарушение питания (употребление недоброкачественной и трудноперевариваемой пищи);

· недостаток витаминов;

· злоупотребление алкоголем;

· курение;

· длительное нарушение ритма питания;

· пищевые токсикоинфекции;

· заболевания, сопровождающиеся нарушением обменных процессов в организме (легочная недостаточность, сахарный диабет, нарушение функции почек);

· аллергия к пищевым продуктам;

· раздражающее действие некоторых лекарственных веществ (аспирин, антибиотики и др.);

· ожоги щелочами или кислотами.

Основными симптомами острого гастрита являются:

· чувство полноты и тяжести в эпигастральной области;

· острые диспепсические расстройства (тошнота, рвота), которые возникают спустя 4-12 ч. после погрешности в диете. Рвота обильная, в рвотных массах видны остатки непереваренной пищи;

· появляются жидкие испражнения со зловонным запахом;

· вздутие живота;

· метеоризм;

· схваткообразные боли в животе;

· в тяжелых случаях значительно снижается артериальное давление, появляется бледность кожных покровов, пульс слабого наполнения;

· при пальпации живота выявляется разлитая болезненность в эпигастральной области; при поносах болезненность отмечается по ходу толстой кишки;

· иногда повышается температура тела;

· язык обложен серым налетом;

· изо рта неприятный запах.

В пользу острого гастрита говорит сочетание остро развившихся диспепсических расстройств, возникших после погрешностей в диете или после приема алкоголя. В самом начале заболевания отмечается увеличение секреции желудка, а затем происходит ее снижение. При гастроскопии выявляются гиперемия слизистой оболочки, слизь, иногда наличие эрозий и кровоизлияний. Полное восстановление слизистой оболочки происходит спустя 12-15 дней от начала заболевания. В большинстве случаев заболевание заканчивается полным выздоровлением, но иногда острый гастрит переходит в хронический. Полному выздоровлению способствует своевременное начало лечения.

Правила ухода за больным острым гастритом

· При развитии острого гастрита необходимо полное воздержание от приема пищи в течение 1-2 дней.

· Назначают обильное теплое питье небольшими порциями (крепкий чай, теплая щелочная минеральная вода).

· Желудок необходимо полностью освободить от остатков пищи, для этого проводят промывание желудка изотоническим раствором хлорида натрия или 0,5% раствором гидрокарбоната натрия (1 чайная ложка питьевой соды на 1 литр воды).

· Если боли в эпигастральной области выражены, то, по назначению врача, следует положить теплую грелку на живот.

· При наличии озноба положить грелку к ногам.

· Контроль за полноценным и своевременным приемом назначенных врачом лекарственных препаратов.

· В остром периоде показан постельный режим.

· Избегать психологических нагрузок. Больной не должен волноваться и раздражаться.

· Ограничение физической нагрузки в первые дни болезни.

· Создание условий для глубокого и полноценного сна. Продолжительность сна должна быть не менее 8 часов в сутки.

· Необходимо наблюдать за частотой пульса, артериальным давлением, температурой тела, переносимостью пищи, стулом (частота, консистенция).

· Со 2-3-го дня назначают диету № 1А (см. раздел «Диеты при болезнях органов пищеварения»): больному дают 6 раз в день небольшими порциями нежирный бульон, слизистый суп, протертую рисовую или манную кашу, кисели, сливки, молоко на ночь.

· На 4-й день больному можно давать мясной или рыбный бульон, отварную курицу, паровые котлеты, картофельное пюре, белый подсушенный хлеб.

· Через 6-8 дней больного переводят на обычное питание.

· Для профилактики развития хронического гастрита больному рекомендуется рациональное питание, избегать злоупотребления спиртными напитками, курением.

Одной из разновидностей острого гастрита является коррозивный гастрит, который возникает вследствие попадания в желудок крепких кислот, щелочей, солей тяжелых металлов, этилового спирта. Симптомы болезни зависят от характера яда, степени повреждения слизистой оболочки рта, пищевода и желудка, способности ядовитых веществ всасываться в кровь.

Основные симптомы коррозивного гастрита

· Интенсивные боли в эпигастральной области;

· Жжение в полости рта, глотке, пищеводе;

· Боли и затруднение при глотании;

· Повторная рвота пищей, слизью, иногда кровью;

· Черный стул;

· Гипотония;

· Пятна от ожогов на слизистой оболочке губ, уголках рта, щек, языка, зева, гортани;

· При поражении гортани появляются охриплость голоса, затрудненное дыхание;

· Живот вздут, болезнен.

Угрожающий жизни период болезни продолжается 2-3 дня.

Правила ухода за больным с острым коррозивным гастритом

· Срочная госпитализация в хирургическое отделение или токсикологический центр.

· Промывание желудка большим количеством теплой воды. При поражении щелочами желудок необходимо промыть 0,5-1% раствором уксусной кислоты или водой, в которую добавлено несколько кристаллов лимонной кислоты на 1 л воды.

· Соблюдение постельного режима первые 2-3 дня.

· Контроль за артериальным давлением, пульсом.

· Контроль за характером стула (появление темного стула свидетельствует о примеси крови).

· Контроль за полноценным и своевременным приемом назначенных врачом лекарственных препаратов.

· Избегать психологических нагрузок. Больной не должен волноваться и раздражаться.

· Ограничение физической нагрузки в первые дни болезни.

· Создание условий для глубокого и полноценного сна. Продолжительность сна должна быть не менее 8 часов в сутки.

· Полное голодание 1-2 дня.

· С 3-го дня назначают лечебное питание: больному дают молоко, сливочное масло кусочками, растительное масло по 200 г. в день, взбитые яичные белки.

Хронический гастрит (ХГ) – это воспалительный процесс в слизистой оболочке желудка, характеризующийся её перестройкой с прогрессирующей атрофией железистого эпителия, нарушением секреторной и моторной функций желудка.

Эпидемиология ХГ является наиболее распространенным заболеванием внутренних органов. Частота гастритов составляет около 50% всех заболеваний органов пищеварения и 85% заболеваний желудка. Распространенность гастрита увеличивается с возрастом, так что некоторые авторы рассматривают это состояние как сопутствующее старению.

Причины ХГ – полиэтиологическое заболевание. Вероятные причины:

  • аутоантитела к обкладочным клеткам (гастрит тела),
  • инфицирование слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori (НР) и другими (реже) микроорганизмами (вирусом герпеса, цитомегаловирусом, грибковой флорой (антральный гастрит) и т.д.
  • повреждающее действие дуоденального содержимого (желчных кислот, лизолецитина) на слизистую желудка при его рефлюксе.

Способствующие факторы

Внешние:

  • нарушение режима питания, пища

  • курение
  • алкоголь

Внутренние:

  • сахарный диабет
  • ожирение
  • подагра
  • диффузный токсический зоб
  • железодефицитные анемии и т.д.

Патогенез – различают 5 основных типов ХГ: А.В, АВ, С (рефлюкс-гастрит) и особые формы, включающие полипозный, лимфоцитарный, гранулематозный, гигантский гипертрофический (болезнь Менетрие) и др.

  1. Гастрит типа А — аутоиммунный атрофический фундальный гастрит, который встречается в несколько раз реже, чем гастрит типа В.

Гастрит типа А характеризуется прогрессирующей атрофией желез, ахлоргидрией, образованием антипариетальных антител и развитием В12-дефицитной анемии. ХГ типа А выявляется у ближайших родственников, у лиц с наследственно измененным иммунным фоном. Он иногда сочетается с аутоиммунным тиреоидитом, гипотиреозом, витилиго.

  1. Гастрит типа В – антральный гастрит, ассоциированный с НР (Helicobacter pylori)- (бактериальный гастрит).

Helicobacter pylori (НР) — микроаэрофильная, грамотрицательная бактерия, открыта 15 лет назад австралийскими учеными Б. Маршалл и Д. Уоррен. Описано 9 видов и 2 штамма.

Сегодня доказана роль НР в патогенезе острого и хронического гастритов, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки и даже рака желудка.

НР — это наиболее часто встречающаяся хроническая инфекция человека, причем у многих длительно протекает бессимптомно. Человек в этом случае выступает в качестве естественного резервуара инфекции, передавая ее окружающим лицам фекально-оральным путем.

Большинство людей инфицируются НР в раннем возрасте через поцелуи родителей, родственников, через грязные руки. У взрослых инфицирование происходит через плохо обработанные эндоскопы и зонды. Инфекция может распространяться через источники водоснабжения, поскольку НР удалось культивировать из кала, слюны, налета на зубах инфицированных лиц.

НР защищает себя от кислого желудочного сока с помощью уреазы – фермента, расщепляющего мочевину. Ионы аммония окружают бактерию, создавая щелочное облако и, тем самым, нейтрализуя ионы водорода. НР обитает в антральном отделе желудка, т.к. только здесь имеются рецепторы адгезии (прилипания) для этой бактерии. Повреждение слизистой оболочки желудка происходит как непосредственно НР за счет аммиака, мощных протеаз и цитотоксинов, так и опосредованно в результате ответа иммунных факторов защиты и образования БАВ.

3) Гастрит типа С – это рефлюкс-гастрит, возникновению которого способствует дуодено-гастральный рефлюкс.

При дуодено-гастральном рефлюксе заброс желчи стимулирует выделение гастрина, увеличивается количество клеток продуцирующих гастрин в области антрума. Желчные кислоты в присутствии панкреатического сока и соляной кислоты нарушают защитные свойства слизистого барьера желудка, происходит ее повреждение. Истинный рефлюкс-гастрит развивается после операций на желудке.

Классификация:

1. Аутоиммунный фундальный гастрит или гастрит типа А.

2. Ассоциированный с НР (бактериальный) антральный гастрит или ХГ типа В.

3. Химически обусловленный или ХГ типа С (рефлюкс-гастрит).

4. Смешанный гастрит или ХГ типа А+В.

5. Особые формы ХГ:

  • Антральный ригидный гастрит
  • Гигантский гипертрофический гастрит (болезнь Менетрие)
  • Эозинофильный, лимфоцитарный, гранулематозный гастриты.

Клиническая картина

1. ХГ типа А встречается преимущественно в среднем и пожилом возрасте, а ХГ типа В чаще в молодом возрасте (до 80% больных ХГ).

2. Клинические проявления необязательны и неспецифичны. При ХГ типа А могут быть признаки “ вялого желудка”, а при типе В – “раздраженного желудка”, причем нередко характер и ритм болевых ощущений не отличается от таковых при язвенной болезни. Эту форму ХГ рассматривают как предъязвенное состояние. Она диагностируется в большинстве случаев антральных и дуоденальных язв при язвенной болезни.

3. У части пациентов выражены симптомы кишечной диспепсии:

  • метеоризм,
  • урчание и переливание в животе,
  • поносы, запоры, неустойчивый стул и астеноневротический синдром.

4. При ХГ типа А (в тяжелых случаях) могут наблюдаться признаки В12-дефицитной анемии: бледность кожи, глоссит, неврологические нарушения и т. д.

5. При пальпации живота в фазу обострения определяется нерезкая разлитая болезненность в подложечной области при ХГ типа А или локальная болезненность в правой половине эпигастрия в зоне проекции привратника при ХГ типа В.

6. Особые формы гастрита

А) Антральный ригидный (склерозирующий) гастрит. Синдромы стеноза привратника из-за деформации и сужения антрума.

Б) Болезнь Менетрие (гигантский гипертрофический гастрит). Гигантские извитые складки слизистой желудка, нередко с множественными эрозиями и обильными скоплениями слизи, боли в подложечной области, тошнота, рвота, отеки (из-за потери белка через измененную слизистую), кахексия, анемия. Нормальная или пониженная секреция соляной кислоты. Названные формы ХГ отличает значительная вероятность малигнизации. Для их выявления обязательно проведение гастроскопии и морфологического исследования.

В) Эозинофильный, лимфоцитарный, гранулематозный гастриты (болезнь Крона, туберкулез, саркоидоз, микозы). Диагностика этих вариантов ХГ основана на морфологических методах исследования. Для эозинофильного гастрита характерна связь с аллергическими заболеваниями и коллагенозами, а при лимфоцитарном гастрите почти всегда отмечаются эрозии слизистой оболочки желудка.

Г) При гастрите от действия лекарств, алкоголя, экзогенных токсинов или дуодено-рефлюксе (но не в случае резецированного желудка типа С) – употребляют термин и реактивный гастрит.

Течение хронического гастрита. Появление атрофических изменений слизистой оболочки желудка прямо зависит от возраста больных и продолжительности заболевания. Атрофический гастрит распространяется проксимально от антрального отдела к телу желудка, то есть постепенно развивается диффузная форма ХГ типа В. Слабость, понижение аппетита, симптомы «вялого желудка», признаки гипополивитаминоза, секреторной недостаточности и В12-дефицитной анемии ведет к формированию ХГ А+В.

Лабораторные методы исследования

1.Исследование желудочного сока выявляет гипоцидность до анацидности (ахлоргидрии) при ХГ типа А гипепацидность или нормоцидность в большинстве случаев ХГ типа В.

2. Исследование гастрина крови (норма до 100нг/л). При ХГ типа А выявляется высокий уровень (атрофия обкладочных клеток и уменьшение продукции соляной кислоты стимулирует секрецию гастрина).

3. Определение антител к обкладочным клеткам и внутреннему фактору при ХГ типа А и к НР при гастрите типа В.

4.Для диагностики НР-инфекции проводят гистологическое исследование биоптатов с окрашиванием препаратов (методы Гимзы, Грамма и др.), определение активности уреазы в гастробиоптатах (НР – единственный микроорганизм, обладающий высокой уреазной активностью).

Используются также культуральные, серологические и радионуклеидные методы выявления НР в слизистой оболочке желудка.

5. При исследовании периферической крови выявляются признаки В12-дефицитной анемии (высокий цветовой показатель, макроанизоцитоз, с наличием мегалоцитов и мегалобластов, пойкилоцитоз, гиперсегментация ядер нейтрофилов), при этом при исследовании пунктата костного мозга определяется резкая гиперплазия красного ростка с преобладанием мегалобластов. Такая картина подтверждает наличие ХГ типа А, А+В или диффузную форму ХГ типа В (при резкой атрофии слизистой тела желудка).

Инструментальные и морфологические методы

1. Рентгенологическое исследование. Метод не позволяет выявить основные формы ХГ. Но возможна диагностика болезни Менетрие и антрального ригидного гастрита, исключение язвы, полипов, рака и других заболеваний желудка, выявление нарушения моторной функции органа.

2. Гастроскопия. Определяет локализацию поражения желудка (антральный отдел или тело желудка) и признаки, присущие поверхностному гастриту (гиперемия слизистой) и атрофическому (истончение слизистой).

3. Морфологическое исследование гастробиоптатов. Имеет решающее значение в диагностике различных форм ХГ.

Гистологические типы ХГ: поверхностный, с поражением желез без атрофии, атрофический, атрофически гиперпластический, при гастрите типа В преобладают воспалительные изменения. Для гастрита типа А характерен первично-атрофический процесс. К предраковым изменениям слизистой желудка относят кишечную метаплазию и аплазию (атипию) ее эпителия.

Дифференциальная диагностика проводится с такими заболеваниями как:

  • Функциональная желудочная диспепсия
  • Язвенная болезнь
  • Доброкачественные опухоли желудка
  • Рак желудка.

Лечение хронического гастрита

Хронический гастрит типа А Хронический гастрит типа В Механическое, химическое, термическое щажение слизистой желудка Стол №2

Сокогенная диета (мясные, овощные, рыбные бульоны, соки)

Столы № 1а – 1б – 1

Исключающий средства повышающие секрецию желуд. сока (соки, бульоны)

Диета Соляно-щелочные минеральные воды (Есентуки-4, 17) по ½ стак. за 15-20 мин. до еды 3 раза в день Маломинерализированные щелочные мин. воды (Боржоми, Саирме, Славянская). В подогретом виде (до 40˚) ½ стак. 3 раза в день через 30-40 мин. после еды Лекарственная терапия Препараты, содержащие компоненты желудочного сока: желудочный сок, абомин, пепсидин, ацидин-пепсин Антибактериальная терапия: ДЕ-НОЛ + тетрациклин + трихопол Анаболические препараты: нерабол, ретаболил Ингибиторы желудочной секреции: циметидин, ранитидин, гастроцепин Улучшающие кровообращение в слизистой желудка: никошпан, теоникол Антациды: альмагель, фосфалюгель

Пленкообразующие препараты: вентер, сайотек, биогастрон

Холинолитики: метацин, платифиллин ФТЛ, фитотерапия

Лечебные назначения определяются характером нарушений моторной и секреторной функций желудка.

Диспансеризация. Осмотры пациентов проводятся 1-2раза в год и при необходимости дополняются гастроскопией с биопсией (особенно в случаях атрофического гастрита и болезни Менетрие).

Прогноз. ХГ существенно не влияет на продолжительность и качество жизни пациентов.

Возможны длительные спонтанные ремиссии заболевания. Прогноз ухудшается при гигантском гипертрофическом гастрите, у пациентов ХГ типа А и атрофическим пангастритом (А+В, диффузная форма ХГ типа В) из-за повышенного риска развития в этих случаях рака желудка.

Роль медсестры при ХГ заключается в знании причин и способствующих факторов заболевания для информации населения по профилактике данного заболевания. Наблюдении за пациентами в условиях стационара и поликлиники.

Медсестра должна

  • следить за соблюдением диеты пациентом,
  • проводить убедительные беседы с родственниками о необходимости поддерживать пациента в соблюдении предписанной врачом диеты (№1 или №2)
  • уметь подготовить пациента к назначенным исследованиям: рентгеноскопии желудка, фиброгастроскопии, желудочному зондированию.
  • уметь оказать помощь при: рвоте, тошноте.

Хронический гастрит 2 вариант (сокращенный)

Боль в эпигастральной области выражена слабо, локализована нечётко, не влияет на общее состояние пациентов. Диспепсия желудка: распирание в эпигастральной области, связанное с приёмом пищи; отрыжка, тошнота, рвота, нарушения аппетита. Диспепсия кишечника: вздутие живота, урчание, метеоризм, неустойчивость стула. Астеновегетативный синдром: слабость, повышенная утомляемость, раздражительность и перепады настроения.

Хронический гастрит типа А

• Гипо- или ахлоргидрия

• Признаки пернициозной анемии

• Сопутствующие тиреоидит.

Хронический гастрит типа В

• Боль в эпигастральной области, смещённая к правой подрёберной области

• На поздних стадиях (через 10-20 лет у 50% пациентов) — признаки гипо- или ахлоргидрии.

Постгастрэктомический гастрит

• Нарушение выработки внулуреннегр фактора Касла (недостаточность витамина В12)

• Прогрессирование изменений до выраженной атрофии с развитием ахлоргидрии.

Методы исследования:

• Общий анализ крови: пернициозная анемия при хроническом гастрите типа А

• Анализ кала: возможно наличие скрытой крови, а также непереваренных остатков пищи при пониженной кислотности

• Биохимический анализ крови: снижение содержания общего белка, воспалительные изменения разной степени выраженности (максимальные при флегмонозном гастрите)

• Исследование желудочной секреции: снижение или повышение рН желудочного сока натощак при применении специфических раздражителей (капустный отвар, гистамин), определение содержания пепсина

• ФЭГДС с прицельной биопсией: слизистой оболочки (отёк, очаги гиперемии, петехии, разрыхление и поверхностное изъязвление, увеличение складок при гиперхлоргидрии; бледность и атрофичность при гипо- или ахлоргидрии; свободное поступление жёлчи в культю желудка при рефлюкс-гастрите)

• Рентгеноскопия желудка: нарушения моторики, эвакуации; необходима при дифференциальной диагностике с диффузным раком желудка

• Выявление Helicobacter pylori.

Лечение

• Диета. В зависимости от типа секреции различают 2 варианта лечебного питания

• При гипо- и ахлоргидрии в острой фазе назначают диету № 1а, далее — диета № 2, после окончания курса лечения — полноценное питание. При гиперацидных состояниях — длительная диета № 1.

• Коррекция нарушений желудочной секреции

• При гипо- и ахлоргидрии — настойка полыни, настой корня одуванчика, натуральный желудочный сок по 1 ст. л. на полстакана воды небольшими глотками во время еды; полиферментные препараты (фестал, дигестал, панзинорм-форте, мезим-форте) по 1 таблетке во время еды; хлоридные и хлоридно-гидрокарбонатные натриевые минеральные воды

• При гиперацидном состоянии — антацидные, адсорбирующие и обволакивающие средства; блокаторы гистаминовых Н2 рецепторов (только при сочетании высокой продукции соляной кислоты с эрозиями).

• При гастрите, вызванном Helicobacter pylori, — эрадикация (курс терапии — 1-2 нед)

• Тройная терапия де-нол 120 мг 4 р/сут в течение 28 дней • метронидазол 200 мг 4 р/сут в течение 10-14 дней • тетрациклин 500 мг 4 р/сут в течение 10-14 дней

• Коррекция нарушений моторной функции желудка — миотропные спазмолитики (но-шпа)

• Лечение сопутствующих заболеваний. В период ремиссии — санаторно-курортное лечение.

Язвенная болезнь— это общее хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся преимущественно сезонными обострениями с появлением язвы в стенке желудка или 12-перстной кишки. Но за последние 10 лет сезонность стала смазанной — обострения стали возникать даже в теплое время года. По локализации ЯБ делят на пилородуоденальную и медиогастральную (ЯБ желудка и ЯБ 12-перстной кишки).

Этиология

  • Нервно-психический стресс
  • Нарушение питания
  • Биологические дефекты, наследуемые при рождении
  • Наследственная предрасположенность (особенно при пилородуоденальной локализации)

Способствующие факторы:

  1. Внешние:

Алиментарные — острые, пряные, копченые продукты, свежая сдоба (пироги, блины), большой объем пищи, холодная пища, нерегулярное питание, сухоядение, рафинированные продукты кофе. Курение

Прямое ульцирогенное действие алкоголя не доказано, хотя он обладает мощным сокогонным действием и не имеет антацидного.

Из вредностей: СВЧ, вибрация, горячий цех.

Факторы, влияющие на патогенез

  1. Внутренние:

Кислотно-пептический — повышение секреции HCl, увеличение 6-клеток, участвующих в выработке HCl.

Снижение поступления щелочного дуоденально-панкреотического сока.

Нарушенный состав слизистого покрытия эпителия желудка (мукогликопротеиды, способствующие репарации слизистой. Это вещество называют сурфоктантом желудка, оно покрывает слизистую слоем и защищает ее от ожога).

Адекватный капиллярный кровоток в подслизистом слое. Стимуляция секреции слизи клетками желудка и 12-перстной кишки и выработка бикарбонатов. В 1983 году Уоррен и Маршалл выделили из слизистой оболочки Campilobacter pilori — Грам спиралевидную бактерию; эту бактерию не следует рассматривать в качестве причины, она способствует хронизации процесса, снижает защитные свойства оболочки (см. лекцию «Хр. Гастриты»).

Чаще язва возникает на фоне гастрита типа В.

В развитии язвенной болезни, было отмечено влияние n. Vagus (блуждающего нерва).

Классификация:

По локализации:

  • язва прекардиального отдела
  • язва субкардиального отдела
  • язва препилорического отдела
  • язва луковицы 12-перстной кишки.

По стадиям:

  • предъязвенное состояние (дуоденит, гастрит Б)
  • язва.

По фазе:

  • обострение
  • затихающее обострение
  • ремиссия

По кислотности:

  • с повышенной
  • нормальной
  • пониженной
  • с ахлоргидрией.

По возрасту заболевания:

  • юношеские
  • пожилого возраста.

По осложнениям:

  • кровотечение
  • перфорация
  • стеноз
  • малигнизация
  • пенетрация.

Клиническая картина

Симптомы. Боль в эпигастральной области. При язвах кардиальной области и задней стенки желудка — появляется сразу после приёма пищи, локализуется за грудиной, может иррадиировать в левое плечо. При язвах малой кривизны боли возникают через 15-60 мин после еды. «Голодные»- при ЯБ 12-п. кишки. Диспепсические явления. Отрыжка воздухом (выраженность и нарастание отрыжки воздухом, характерна для язвы желудка, а тухлым — признак стеноза). — Тошнота — для антральных язв. — Рвота — при функциональном или органическом стенозе привратника. Изжога (часто при ЯБ желудка купируется приемом соды).Запоры по 3-5 дней, характерны для локализации язвы в луковице 12-п кишки. — « Овечий» стул (спастическая дискинезия толстого кишечника). Аппетит обычно сохранен или повышен, особенно при язве 12-п кишки, но есть стенофобия – боязнь еды из-за ожидаемых болей.

Изменения со стороны ЦНС (Астеновегетативный синдром):

  • плохой сон
  • раздражительность
  • эмоциональная лабильность — при язве 12-п кишки

Объективно

Худощавость, астеничность – при ЯБ 12-п кишки. (Но снижение веса характерно не всегда). При осмотре языка: край языка острый, сосочки гипертрофированны (из-за повышения секреции HCl). Живот при осмотре втянут и болезненный (перивисцерит, перигастрит, перидуоденит). Выраженный красный дермографизм, влажные ладони.

Лабораторные методы диагностики. Клинический анализ крови может обнаружить гипохромную анемию, эритроцитоз, замедление СОЭ. Кал на реакцию Грегерсена может подтвердить кровоточивость язвы.

Инструментальные методы исследования

ФГС. Выявляет патологию слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта, недоступную для рентгенологического метода. Возможна прицельная биопсия. Возможно местное лечение язвенного дефекта. Контроль регенерации слизистой оболочки или формирования рубца.

Ацидотест (беззондовый метод). Изучение кислотообразующей функции желудка. Оценивается натощак и при различной кислотообразовательной функции. Таблетки (тест) дают пациенту рer os — они взаимодействуют с HСl, изменяются, выделяются с мочой. По концентрации при выделении можно косвенно судить о количестве HCl. Метод очень грубый, применяется, когда невозможно использовать зондирование.
Оценка протеолитической функции желудочного сока.

Исследуют с погружением зонда внутрь желудка, а в нем находится субстрат. Через сутки зонд извлекают и изучают изменения.

Рентгенологическое исследование. Изменения (подтверждающие диагноз): «Ниша». Кольцевидный воспалительный валик вокруг ниши. Рубцовые деформации. Косвенные признаки: Чрезвычайная перистальтика желудка. Втяжение по большой кривизне — симптом «пальца» (отверстие). Поддифрагмальное скопление газа.

Диета период обострения: 1-2 неделя – диета № 1а, 3-4 неделя – диета № 16

Диета период ремиссии – диета № 1.

Молочные продукты, кофеин и алкоголь, курение оказывают стимулирующее влияние на секрецию и противопоказаны в острых случаях.

Медикаментозное лечение:

Средства, воздействующие на кислотно-пептический фактор (антациды): альмагель, фосфолюгель.

Препараты, снижающие продукцию HCl:

Антагонисты гистаминовых Н2-рецепторов (Н2 – гистаминоблокаторы: циметидин, ранитидин, фамотидин), снижают кислотность на длительный промежуток времени и стимулируют заживление. Циметидин за сутки 800-1000 мг (1 таб. 200 мг). Принимать 3 раза после еды + 1 на ночь в течение 6 недель, затем провести ФСГ;

если ремиссия — снижать дозу по 200 мг каждую неделю, либо за неделю до 400 мг на ночь, их надо еще 2 недели, затем 2 недели по 1 таб на ночь и отменять.

Можно применять годами 200-400мг на ночь для предупреждения обострений.

Другой метод: 800-1000 мг однократно на ночь, отменять, как и при предыдущем методе.

Ранитидин (ранисан, зантак) 2 таб. (по 150 мг) на 2 приема, через 4-6 недель снизить до 1 таб на ночь (за неделю), и так 2 недели и отменить. Другой вариант: 300 мг на ночь.

Фамотидин (гастроседин, ультрафамид) 80 мг или 40 мг — суточная доза.

Так как эти препараты могут вызвать синдром отмены, то нельзя их резко отменять; при начале заболевания убедиться, что у пациента есть достаточное их количество для курса лечения.

Побочные эффекты: для циметидина характерны: головокружение, слабость, может вызывать изменения психики — больным шизофренией никогда не назначать! Также у циметидина антиандрогенный эффект — мужчина становится стерильным на время применения. Если размеры язвы до 5 мм, то можно лечить амбулаторно.

Средства, блокирующие протонную помпу:

Омепразол 20 мг 1 раз в день в капсуле. Очень быстрое и надежное действие. Рубцевание язвы 100%. Не имеет побочных эффектов.

Повышение факторов защиты:

Де-Нол (трибимол). В присутствии даже небольшого количества HCl образует защитную пленку над эрозией или язвой. Уничтожает Campilobacter pylori (бактерицидное + бактериостатическое действие). Почти не всасывается и действует в просвете ЖКТ. По 120 мг (1 табл. 4 раза в день за 40-60 мин до еды). Стул окрашивается в черный цвет (и врач и, медсестра должны предупредить пациента о возможных побочных действиях препаратов).

Сукральфат (вентер, корафат) содержит алюминий, образует комплекс алюминий-белок, заливает язву + обладает антацидными свойствами. 4 г в сутки за 40-60 мин до еды + на ночь.

Гастроцепин. Солкосерил — это неспецифический препарат. Стимулирует процессы обмена во всех тканях.

Осложнения:

Перерождение язвы в рак. К этому склонны лица пожилого и старческого возраста.

Боли становятся постоянными, пропадает аппетит, тошнота, отвращение к мясу, снижение массы тела, снижение желудочной секреции вплоть до ахлоргидрии, стойкая положительная реакция Грегерсена, повышенное СОЭ и анемизация.
Рубцовый стеноз привратника:

1 стадия – эпизодическая рвота из-за задержки пищи, частотой 1 раз в 2-3 дня.

2 стадия – постоянное чувство тяжести, ежедневная рвота, массы содержат пищу, съеденную накануне.

3 стадия – выраженное стенозирование, с трудом проходит вода, видна желудочная перистальтика, шум плеска. Рвота вызывается искусственно, рвотные массы с гнилостным запахом.

Профилактика проводится с учетом способствующих факторов (см. выше). Сезонная профилактика обострений весной и осенью.

Медсестра по данной патологии должна:

  • Уметь провести беседу с пациентом о профилактике обострений
  • Работать с населением по профилактике заболевания (информировать о причинах и способствующих факторах развития ЯБ)
  • Выполнять назначения врача по лечению и профилактике ЯБ (при этом знать действие и побочные эффекты назначенных врачом ЛС)
  • Знать признаки неотложных состояний при данной патологии: кровотечение, прободение и осуществить доврачебную помощь при этих состояниях.
  • Осуществлять посимптомный уход (при рвоте, тошноте и т. д.)
  • Выявлять проблемы пациента и грамотно их решать.
  • Подготовить пациента к лабораторным и инструментальным исследованиям по назначению врача.

Осложнения язвенной болезни

Осложнения наблюдаются примерно у 30% всех пациентов с ЯБ:

1. Кровотечение

2. Прободение

3. Пенетрация язвы

4. Рубцовый стеноз

5. Малигнизация язвы

Желудочно-кишечное кровотечение – наиболее частое и серьезное осложнение, оно встречается у 15-20 % пациентов и является причиной почти половины всех летальных исходов при этом заболевании. Наблюдается преимущественно у мужчин молодого возраста.

Чаще встречаются малые кровотечения, массивные встречаются реже. Иногда внезапное массивное кровотечение является первым проявлением заболевания.

Кровотечение бывает в результате эрозии сосуда в язве, венозного стаза или тромбоза вен Причиной его могут быть различные нарушения гомеостаза. При этом определенная роль отводится желудочному соку, обладающему антикоагулирующими свойствами.

Чем выше кислотность сока и активность пепсина, тем менее выражены коагуляционные свойства крови.

Симптоматика — зависит от объема кровопотери. Небольшие кровотечения характеризуются бледностью кожи, головокружением, слабостью. При выраженном кровотечении отмечаются – мелена (дегтеобразный стул), однократная или повторная рвота цвета «кофейной гущи».

1. Информация, позволяющая заподозрить медицинской сестре желудочно-кишечное кровотечение:

1.1. Тошнота, рвота, черный стул, слабость, головокружение.

1.2. Кожа бледная, влажная, рвотные массы «кофейной гущи», пульс слабый, возможно снижение артериального давления.

2. Тактика медицинской сестры:

Действие Обоснование
  1. Вызвать врача
  2. Успокоить и уложить пациента, голову повернуть на бок
  3. Положить пузырь со льдом на эпигастральную область
  4. Запретить пить, есть, разговаривать
  5. Измерить ЧСС и АД

Снятие эмоциональной и психологической нагрузки

Уменьшение кровотечения
Уменьшить кровотечения

Контроль состояния

3. Подготовить медикаменты, аппаратуру, инструментарий:

3.1. Аминокапроновую кислоту (фл.), дицинон (этамзилат) – (амп.), хлорид кальция(амп.), аскорбиновая кислота (амп.), желатиноль (фл.), полиглюкин (фл.), гемодез (фл.).

3.2. Систему для внутривенного вливания, шприцы, жгут.

3.3. Все необходимое для определения группы крови, резус-фактора.

4. Оценка достигнутого:

4.1. Прекращение рвоты, стабилизация АД и ЧСС.

Прободение язвы — одно из наиболее тяжелых и опасных осложнений. Встречается в 7% случаев. Чаще отмечается прободение язв 12-перстной кишки. Однако прободение язв желудка сопровождается более высокой летальностью.

В подавляющем большинстве случаев — это свободные прободения в брюшную полость. В 20% при язвах задней стенки желудка и 12-перстной кишки наблюдаются «прикрытые» прободения, обусловленные быстрым развитием фибринозного воспаления и прикрытием прободного отверстия малым сальником, левой долей печени или поджелудочной железой.

Клинически проявляется внезапной резкой (кинжальной) болью в верхнем отделе живота. Внезапность и интенсивность болей не бывают столь выраженными ни при каких других состояниях. Пациент принимает вынужденное положение с подтянутыми к животу коленями, старается не двигаться. При пальпации отмечается резко выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки. В первые часы после прободения у больных появляется рвота, которая в дальнейшем при развитии разлитого перитонита становится многократной.

Брадикардия сменяется тахикардией, пульс слабого наполнения. Появляется лихорадка. Лейкоцитоз, СОЭ увеличено.

При рентгенологическом исследовании в брюшной полости под диафрагмой определяется газ.

Пенетрация язвы — характеризуется проникновением язвы в соприкасающиеся с желудком или луковицей 12-перстной кишки органы — печень, поджелудочную железу, малый сальник.

Клиническая картина в остром периоде напоминает прободение, но боль бывает менее интенсивной. Вскоре присоединяются признаки поражения того органа, в который произошла пенетрация (опоясывающая боль и рвота при поражении поджелудочной железы, боль в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и в спину при пенетрации в печень и др.) В ряде случаев пенетрация происходит постепенно. При постановке диагноза необходимо учитывать наличие постоянного болевого синдрома, лейкоцитоз, субфебрилитет, и др.

Стеноз привратника или пилоростеноз – сущность этого осложнения заключается в том, что язва в узкой выходной части желудка (привратнике) заживает рубцом, этот участок суживается и пища проходит через него с большим трудом. Полость желудка расширяется, пища застаивается, возникает брожение и усиленное газообразование. Желудок растягивается до такой степени, что заметно увеличивается верхняя часть живота. В рвотных массах видны остатки пищи съеденной накануне. Из-за недостаточного переваривания пищи и неполного всасывания наступает общее истощение организма, человек худеет, слабеет, кожа становится сухой, что является одним из признаков обезвоживания организма.

Пациент подавлен, теряет работоспособность.

Злокачественная трансформация язвы (малигнизация) – наблюдается почти исключительно при локализации язвы в желудке. Малигнизация язв 12-перстной кишки встречается очень редко. При малигнизации язвы боли становятся постоянными, теряют связь с приемом пищи, аппетит снижается, нарастает истощение, отмечаются тошнота, рвота, субфебрильная температура.

Анемия, ускоренная СОЭ, стойко положительная бензидиновая проба (реакция Грегерсена).

Лечение осложнения язвенной болезни: перфорация, кровотечение, пенетрация, перерождение в рак и рубцовая деформация желудка(стеноза привратника) подлежат хирургическому лечению. Консервативному лечению подлежат лишь неосложненные язвы.

Контрольные вопросы:

  1. Дайте определение гастрита.
  2. Какие факторы приводят к развитию острого гастрита? Хронического гастрита?
  3. Назовите основные симптомы острого и хронического гастритов.
  4. Перечислите основные методы лечения острого и хронического гастритов.
  5. В чем заключается профилактика гастрита (острого, хронического)?
  6. В чем особенности ухода за больными?
  7. Каковы основные причины развития ЯБ?
  8. Факторы риска развития ЯБ.
  9. Основные симптомы при ЯБ желудка.
  10. Основные симптомы при ЯБ 12п. кишки.
  11. Назовите основные принципы лечения ЯБ желудка и ЯБ 12п. кишки.
  12. В чем заключается профилактика язвенной болезни?
  13. Назовите осложнения ЯБ.
  14. Ваши основные действия при желудочном кровотечении.
  15. Симптомы прободения язвы желудка.
  16. Симптомы желудочного кровотечения.

.

Сестринский уход при заболеваниях желчевыводящих путей. Сестринский уход при ревматоидном артрите и остеоартрозе.

Лекция № 5 VI семестр
Тема: «Сестринский уход при заболеваниях желчевыводящих путей».
Хронический холецистит — хроническое воспаление желчного пузыря, характеризующееся рецидивирующей подострой симптоматикой, чаще всего обусловленной наличием в его просвете камней.

Этиология: инфекция — часто это условно — патогенная флора: кишечная палочка, стрептококк, стафилококк, брюшно-тифозная палочка, простейшие (лямблии).

Хронический безкаменный холецистит (ХБХ) – это хроническое воспалительное заболевание желчного пузыря, проявляющееся нарушением его моторной и концентрационной функций.

Клинически проявляется тошнотой, болями в правом подреберье с иррадиацией под правую лопатку, правое надплечье через 30-90 минут после еды, субфебрилитетом, познабливанием, правосторонней мигренью.

Длительная болезненность в классических желчных точках, глубокая пальпация в области желчного пузыря вызывают тошноту.

По характеру течения ХБХ бывает часто или редко рецидивирующим; по фазе – в обострении или ремиссии.

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) – обменное заболевание, характеризующееся нарушением коллоидного состояния желчи и образования конгломератов (камней) холестерина или солей билирубина.

Предрасполагают различные обменные заболевания (сахарный диабет, ожирение, атеросклероз), а также вирусный гепатит, воспалительные заболевания желчевыводящих путей.

Имеет значение наследственная предрасположенность. По данным института скорой помощи частота обнаружения камней при хроническом холецистите составляет 99%, но только 15% попадают на операционный стол, остальные 85% лечат терапевты.

Каждый десятый мужчина и каждая четвертая женщина страдают хроническим холециститом (желчнокаменной болезнью). Чаще болеют женщины до 4О лет, много рожавшие, страдающие полнотой и метеоризмом. После 5О лет частота заболеваемости мужчин и женщин становится практически одинаковой. Чаще болеют люди, работа которых связана с психоэмоциональными нагрузками и малоподвижным образом жизни.

Гуморальный механизм: в двенадцатиперстной кишке вырабатываются 2 гормона — холецистокинин и секретин, которые действуют подобно вагусу и тем самым обладают регулирующим действием на желчный пузырь и пути. Нарушение этого механизма бывает при вегетоневрозе, воспалительных заболеваниях ЖКТ, нарушении ритма питания и др.

Дисхолия – нарушение физико-химических свойств желчи. Концентрация желчи в пузыре в 1О раз больше, чем в печени. Нормальная желчь состоит из билирубина, холестерина (нерастворим в воде, поэтому, чтобы удержать его в растворенном состоянии в виде коллоида, необходимо присутствие холатов), фосфолипидов, желчных кислот, пигментов и т.д.

В норме желчные кислоты и их соли (холаты) относятся к холестерину как 7:1, если количество холестерина увеличивается, например до 1О:1. то он выпадает в осадок, тем самым способствуя образованию камней. Дисхолии способствует высокое содержание холестерина.

Наблюдается при: сахарном диабете, ожирении, семейной гиперхолестеринемии, гипербилирубемиии (при гемолитических анемиях т.д.), увеличении количества жирных, желчных кислот. Вместе с тем большое значение имеет инфицирование желчи.

На практике чаще всего комбинируются вышеуказанные факторы.

Повреждающее действие литохолевой кислоты, связано с изменением рН, выпадением солей кальция и др. Желчные камни — 90-95% случаев. Если камни мигрируют по путям оттока жёлчи, они могут вызвать обструкцию пузырного протока, что приводит к острому холециститу; обструкции общего желчного протока (желтуха). Застой пузырной желчи (у беременных женщин и у пациентов при полном парентеральном питании).

Клиническая картина и классификация

Латентная форма. Следует рассматривать как период течения желчнокаменной болезни. Может длиться неопределённо долго.

Диспепсическая хроническая форма:

  • Чувство тяжести в эпигастральной области
  • Изжога
  • Метеоризм
  • Неустойчивый стул

Симптоматику провоцирует употребление жирных, жареных, острых блюд, слишком больших порций пищи.

Болевая хроническая форма:

  • Боли в эпигастральной области и проекции желчного пузыря ноющего характера, иррадиирущие в область правой лопатки
  • Слабость, недомогание, раздражительность.

Желчная колика и хроническая рецидивирующая форма

Правило пяти F 
В медицине существует так называемое правило пяти F, которое позволяет определить наиболее уязвимый для ЖКБ контингент. Оно гласит, что чаще всего ЖКБ болеют:

1. fat – страдающие ожирением;

2. female – женщины;

3. fair – светловолосые;

4. fertility – многократно рожавшие;

5. forty – после сорока лет.

Желчнокаменная болезнь — заболевание, при котором в желчном пузыре и желчных протоках из холестерина, пигментов и известковых солей образуются камни, которые вызывают боль в правом подреберье, горечь во рту, изжогу, жидкий стул, закупорку желчных протоков и инфекционно-воспалительный процесс.

По химическому составу различают камни холестериновые, пигментные, известковые, сложные холестерино-пигментно-известковые.

Способствуют камнеобразованию

· наследственность;

· пожилой возраст больных;

· особенности обменных процессов в организме;

· ожирение;

· высококалорийная рафинированная пища, богатая белком и жирами;

· сидячий образ жизни;

· застой желчи;

· инфекция желчного пузыря и желчных путей.

Течение болезни складывается из приступа и межприступного периода. Приступ желчнокаменной болезни — печеночная колика — развивается при внезапном возникновении препятствия на пути оттока желчи из печени в желчный пузырь.

Желчнокаменная болезнь у женщин встречается чаще, чем у мужчин.

Спровоцировать приступ ЖКБ могут:

· резкие физические движения;

· отрицательные эмоции;

· работа в наклонном положении;

· употребление жирной и острой пищи;

· обильное употребление жидкости.

Основной симптом приступа печеночной колики — сильная боль, которая локализуется в правом подреберье и может распространяться в область спины и правой лопатки, плечо, шею, челюсть, лобную область, правый глаз. Боль бывает такой интенсивности, что возможна потеря сознания. Больной мечется в поисках облегчающего положения. Кожа становится бледной, покрывается холодным липким потом, отмечается сильный озноб, тахикардия, кожный зуд. Если камень попадает в общий желчный проток и закупоривает его, то развивается механическая желтуха, кал становится светлым (лишенным желчных пигментов), моча темнеет вследствие наличия в ней желчных пигментов. Иногда возникает рефлекторная тошнота, рвота желчью, быстрое повышение температуры тела.

Приступ может продолжаться от нескольких минут до нескольких часов, у некоторых больных до 2-х суток.

Положительные симптомы де Мюсси-Георгиевского, Ортнера, Боаса, Мерфи.

Болевая точка Боаса — болезненная точка, выявляемая при глубокой пальпации, расположенная на 8,5 см вправо от остистого отростка XII грудного позвонка.

Симптом Мерфи — непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья.

Симптом Ортнера — болезненность при поколачивании по краю правой рёберной дуги.

Продолжительность приступа от нескольких минут до суток и более. После прекращения приступа симптомы заболевания быстро идут на убыль.

Лабораторные исследования:

ОАК – лейкоцитоз с нейтрофилёзом, ↑СОЭ.

ОАМ – положительная реакция на билирубин.

БАК – повышение концентрации билирубина, трансаминаз, ЩФ, альфа- и гамма-глобулинов, серомукоида, сиаловых кислот, фибрина.

Исследование пузырной желчи:

При калькулёзном холецистите — повышение относительной плотности желчи, микролиты, песок, уменьшение концентрации холевой и увеличение литохолевой желчной кислот, снижение липидного комплекса, большое количество кристаллов холестерина, билирубината кальция, лейкоцитов, цилиндрического и плоского эпителия.

При некалькулёзном холецистите — кислая реакция, снижение относительной плотности жёлчи, хлопья слизи, большое количество лейкоцитов, цилиндрического и плоского эпителия, кристаллов жирных кислот, повышение содержания сиаловых кислот и аминотрансфераз, снижение концентрации липидного комплекса, билирубина, холевой кислоты.

Рентгенологическое исследование:

Холангиография

Пероральная холецистография

УЗИ — утолщение стенки жёлчного пузыря

КТ (Для выявления жёлчных камней и диагностики острого холецистита не имеет преимуществ перед УЗИ)

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография для оценки состояния желчных и панкреатических протоков

Чрескожная чреспечёночная холангиография — оценка состояния внутрипечёночной билиарной системы.

Лапароскопия.

Режим. Амбулаторный для пациентов с невыраженной симптоматикой. Стационарный для пациентов с желчной коликой.

Диета. Малокалорийная пища, содержащая большое .количество растительной клетчатки, витамина С, уменьшенное количество белков и жиров, преимущественно растительного происхождения. Кратность приёма пищи — 5-6 раз в сутки небольшими порциями.

Диета № 5. Назначается при хронических заболеваниях печени и желчевыводящих путей: холецистит, гепатит, цирроз печени, болезнь Боткина в стадии выздоровления.

Цель диеты заключается в восстановлении нарушенной функции печени и желчного пузыря.

Из рациона исключают продукты, богатые холестерином, ограничивают жиры и немного увеличивают количество углеводов. Продукты не жарят, а отваривают или запекают. Запрещают грибы, шпинат, щавель, пряности, какао, шоколад. В меню диеты № 5 разрешается включать следующие продукты и блюда:

Напитки – чай, чай с лимоном, кофе натуральный и суррогатный.

Хлебные изделия – пшеничный и ржаной хлеб вчерашней выпечки, не сдобное печенье и мучные изделия, овсяное печенье.

Закуски – сыр неострый, малосоленая нежирная ветчина, вымоченная сельдь высших сортов, тресковая печень.

Молоко и молочные продукты – молоко цельное, сухое, сгущенное, сливки, свежая сметана (в умеренном количестве), свежие простокваша и кефир; творог и творожные блюда (преимущественно из обезжиренного творога) в отварном и запеченном виде.

Жиры – сливочное, оливковое, рафинированное подсолнечное масло (в умеренном количестве – около 50 г в день, из них 25 г растительного масла).

Яйца и яичные блюда – яичные желтки (не более 1 желтка в день); паровой омлет.

Супы – борщи, свекольники, щи из свежей капусты, супы из сборных овощей, супы крупяные с овощами на овощном бульоне с растительным маслом без поджаривания, фруктовые и молочные супы.

Мясо, рыба – изделия из нежирной говядины, нежирной птицы, рыбы (в отварном или запеченном виде). Лучше пользоваться мясом зрелых животных и птиц, избегать телятины и цыплят. Мясо отваривают в течение 5 минут в кипящей воде куском весом 100 г, а затем его нужно запечь или приготовить под соусом.

Крупы, макаронные изделия – рассыпчатые и полувязкие каши, пудинги, запеканки из круп, макаронные изделия отварные и в виде запеканки; особенно полезны блюда из овсянки, «Геркулеса» и гречневой крупы с молоком, творогом.

Овощи, зелень – разные блюда из овощей и зелени (кроме ревеня, щавеля и шпината) в сыром, варенном и запеченном виде; особенно рекомендуются морковь и тыква.

Фрукты, ягоды, сладкие блюда – фрукты и ягоды (кроме очень кислых, как, например, клюква, красная смородина, лимон и др.) в сыром, варенном и запеченном видах; компоты, кисели, желе, сахар, варенье; особенно рекомендуется мед (в умеренном количестве).

Соусы, пряности – сметанные и молочные соусы, сладкие подливы, овощные соусы, приготовленные без поджаривания муки и кореньев, сливочное масло, тмин, укроп, корица, ванилин.

Витамины – отвары из плодов шиповника, различных некислых ягодных и фруктовых соков, свежих сырых ягод и фруктов; пюре из сырой моркови; овощные и фруктовые некислые соки.

Солить пищу можно нормально. Принимать пищу 5-6 раз в день. Рекомендуется прием около 2 л жидкости в теплом виде (включая первые и третьи блюда, фрукты и пр.).

Запрещается употреблять очень холодные и очень горячие блюда.

Лекарственная терапия

Холелитолитические средства перорально (эффективны при рентгенонегативных [холестериновых] камнях):

Урсодезоксихолевая кислота (урзофалк) -8-10 мг/кг/сут в 2-3 приёма внутрь в течение длительного времени (до 2 лет).

Хенодезоксихолевая кислота (хенофалк) — по 250 мг 2 р/сут в течение 2 нед, затем увеличение дозы на 250мг/сут до 13-15 мг/кг/сут (или до появления побочных эффектов), принимают до 1 года и более.

Антибиотики:

  • Ампициллин 4-6 г/сут
  • Цефазолин 2-4 г/сут
  • Гентамицин 3-5 мг/кг/сут
  • Клиндамицин 1,8-2,7 г/сут.

Хирургическое лечение:

  • Ретроградная эндоскопическая папиллосфинктеротомия
  • Лапароскопические операции
  • Холецистостомия
  • Холецистэктомия
  • Открытые операции
  • Холецистостомия
  • Холецистэктомия: от шейки, от дна.

Дискинезия – спастическое сокращение желчного пузыря и в виде его атонии с застоем желчи.

Вначале могут быть изменения чисто функционального характера.

Далее возникает несогласованность действия пузыря и сфинктеров, что связано с нарушением иннервации и гуморальной регуляции моторной функции желчного пузыря и желчных путей.

Выделяют 3 варианта дискинезии:

  • гиперкинетический,
  • гипокинетический,
  • нормокинетический (не выявляется рентгенологически).

Дискинезия желчных путей проявляется болевым и диспепсическим синдромами.

Болезненность при пальпации в классических желчных точках отсутствует. Повышение температуры, изменения со стороны клинического и биохимического состава крови не характерны.

Дифференциально-диагностические критерии типа дискинетических нарушений.

Гипермоторная дискинезия Гипомоторная дискинезия Боли в правом подреберье

Иррадиация болей

Дуоденальное зондирование, жир, магнезия, ксилит и другие холецистокинетики, а также рвота.

Холецистография

Наиболее частые фоновые заболевания.

Схваткообразные

Правое плечо и рука

Усиливают боль и тошноту

Гипермоторная дискинезия

Неврастения, канцерофобия, аллергия, аднексит.

Тупые, длительные нехарактерно
Уменьшают боль и тошноту

Гипомоторная дискинезия

Истерия, мигрень, астения, гипотония, висцероптоз

Диагностические мероприятия в поликлинике

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ: детализация жалоб, изучение анамнеза и данных объективного исследования.

  • Клинический анализ крови, анализ кала на копрограмму и яйца глистов.
  • Биохимическое исследование крови на билирубин, липопротеиды, АлАТ и АсАТ, активность щелочной фосфатазы.
  • Холецистография.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ:

  • УЗИ (ультразвуковая эхография желчного пузыря и желчных протоков).
  • ЭКГ
  • При необходимости – ретроградная холанго-панкреатография.
  • Лапароскопия

ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ.

Режим по состоянию. Диета № 5 (см выше).

Медикаментозная терапия

При дискинезии гипермоторного типа: спазмолитики: но-шпа по 0,04-0,08г 2-3 раза в день. При необходимости внутримышечно 2-4 мл. Бишпан-1-2 таблетки-2-3 раза в сутки. Тифен-1-2 драже 2-3 раза в день. Спазмолитики назначаются курсом 10-15 дней. После снятия болевого синдрома назначаются желчегонные из группы истинных холеретиков: лиобил, аллахол, липрахол, холензим, билагит, билкрин, ЛИВ-52, флакумин, флавин, пеквокрин-1-2 таблетки 2-3 раза в день после еды.

Холеспазмолитики: виспадин по 0,05. Феникаберан, урхолесан, конвафлавин-0,01; датискан холагогзин, флакумин-0,02 и др.

Седативные препараты.

При дискинезии гипомоторного типа: желчегонные из группы холецистокинетиков: ксилит, сорбит, жир, магнезия, розанол, холагол, олиметин, ровахол; минеральные воды и др., до еды.

При назначении фитотерапии могут быть использованы одни и те же растения как при гиперкинетическом, так и гипокинетическом типе дискинезии при отсутствии признаков воспаления, по данным клиники и анализов крови.

Эффективны следующие смеси растений:

1.

Мята перечная, листья-4

Почечный чай, трава-1

Береза белая, листья-2

Шиповник, плоды-4

2.

Зверобой, трава-2

Ромашка, цветки-3

Фенхель, плоды-1

Подорожник, листья-1

10 г смеси на 400 мл воды. Залить теплой водой (остуженный кипяток), настаивать 6 часов, кипятить 5 минут, отжать. Принимать по 100 мл 3-4 раза в день за 15 минут до еды.

3.

Бессмертник, цветки-2

Береза, листья-1

Ромашка, цветки-3

Зверобой, трава-2

5 г смеси на 200 мл воды. Заварить кипятком, настаивать 20-25 минут, отжать. Принимать по 200 мл 2 раза в день до еды.

4.

Зверобой, трава-3

Одуванчик, корень-2

Бессмертник, цветки-2

Вахта трехлистная, трава-1

Ромашка, цветки-2

Золототысячник, трава-2

10 г смеси на 500 мл воды. Залить кипятком, кипятить 10 минут, охладить, процедить. Принимать по 200 мл 2 раза в день до еды.

5.

Чистотел, трава-1

Мята, листья-3

Береза, листья-2

5 г смеси на 200 мл воды. Кипятить 5 минут, процедить. Принимать по трети стакана 2 раза в день после еды.

Курс лечения — 2-3 месяца регулярного приема одного из настоев. При стойкой ремиссии может быть сделан перерыв на 3-4 недели.

При хроническом холецистите в фазе обострения — антибактериальная терапия с учетом вида микрофлоры в желчи и тяжести воспалительной реакции 7-10 дней с последующим подключением желчегонных средств и фитотерапии:

1.

Аир, корень-2

Золототысячник, трава-2

Бессмертник, цветки-4

5 г смеси на 400 мл воды. Залить холодной водой, настаивать 8-10 часов, кипятить 5 минут, охладить. Принимать по 100 мл 4 раза в день через 1 час после еды.

2.

Календула, цветки-1

Укроп, плоды-1

Можжевельник, плоды-1

Земляника, плоды-2

Хвощ полевой, трава-3

Кукурузные рыльца-3

Шиповник, плоды-3

5 г смеси на 500 мл воды. Залить кипятком, настаивать 30 минут (не кипятить). Процедить. Принимать по 150 мл 3 раза в день за 10 минут до еды.

В фазе затухающего обострения и нестойкой ремиссии рекомендуется применение физиотерапии на область желчного пузыря: УВЧ, СВЧ, электрофорез лекарственных веществ, сульфата магния, новокаина, но-шпы, никотиновой кислоты и др.

Используется и ультразвуковая терапия, оказывающая выраженное противовоспалительное действие, особенно при длительном многолетнем течении заболевания.

Все методы физиотерапии назначаются курсом лечения 10-15 процедур через день или 2 дня подряд с перерывом на 3 день.

Показания к оперативному вмешательству при ЖКБ устанавливаются совместно с хирургом. Использование средств, растворяющих камни: хенофальк, хенохол, урсофальк и другие — применяются ограниченно. Иногда эффективны длительные курсы фитотерапии.

При ЖКБ используется сравнительно небольшое количество растений:

Бессмертник, песчаный, цветки

Брусника, листья

Горец змеиный, корень

Земляника лесная, плоды

Марена красильная, корень

Пырей, корень

Спорыш, трава

Репяшок, трава

Хвощ полевой, трава

Шиповник, плоды.

Показания к госпитализации:

Неотложные – печеночная колика, подозрения на острый холецистит, внезапно появившаяся желтуха. Плановые – обострение хронического холецистита, не купирующиеся 3-5 дневным курсом амбулаторного лечения; необходимость в углубленном обследовании и дифференцированном лечении. Продолжительность временной нетрудоспособности при легкой форме обострения составляет в среднем 5-7 дней. При обострении средней тяжести – 18-20 дней, при тяжелом затянувшемся обострении с наличием сопутствующих заболеваний 30-35 дней, после холецистэктомии – 40-60 дней.

В период ремиссии заболевания целесообразно провести санаторное лечение (Ессентуки, Пятигорск, Железноводск и другие). Грязелечение с использованием различным вариантов его лечебных методик, в том числе — и электрогрязелечебных процедур.

Противопоказания к санаторно-курортному лечению при заболеваниях ЖКБ – частые и затяжные обострения, повторные приступы печеночной колики, появление желтухи.

После оперативного вмешательства на желчных путях при удовлетворительном состоянии и окрепшем послеоперационном рубле возможно направление в местные санатории (не ранее чем через месяц) и на курорты (через 2 месяца).

Роль медсестры:

  • Проводить пропаганду здорового образа жизни среди населения с целью профилактики заболевания (борьба с гиподинамией, вредными привычками, перееданием и т. д.).
  • Работа с пациентами по выполнению ими предписаний врача.
  • Следить за соблюдением пациентами диеты №5(см выше).
  • Оказать доврачебную помощь при приступах желчной колики (см. алгоритм мед. помощи при остром животе: холод, голод, покой, вызвать врача, приготовить лекарственные препараты (см. выше), которые вводить только по назначению врача)
  • Осуществлять уход при возможных проблемах пациента (рвоте, тошноте и т.д.)

Контрольные вопросы:

  1. Дайте определение холецистита.
  2. Дайте определение ЖКБ.
  3. Основные признаки хронического холецистита.
  4. Основные моменты соблюдения диеты.

Лекция № 20 VI семестр

Сестринский уход при ревматоидном артрите, деформирующем остеоартрозе.
Ревматоидный артрит — системное воспалительное заболевание соединительной ткани, характеризуется прогрессирующим полиартиритом, деформациями и анкилозом суставов.

Это заболевание относится к группе коллагенозов, при этом поражаются преимущественно суставы кисти, в дальнейшем: коленные, голеностопные, локтевые, лучезапястные, межфаланговые, суставная капсула и суставные хрящи утолщаются, в связи с чем нарушается функция сустава (подвижность).

Э т и о л о г и я.

Важное значение в развитии данного заболевания имеют:

  • Наследственность
  • нарушения иммунокомпетентной системы
  • инфекционные агенты: ретровирусы, вирусы краснухи, герпеса, микоплазма, цитомегаловирус и др.

Т е ч е н и е.

  • волнообразное
  • часто рецидивирующее

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а.

  • начинается постепенно или остро (реже)
  • характерно множественное поражение мелких и средних суставов конечностей
  • суставы деформируются, их функции нарушаются
  • постепенно поражается все большее число суставов
  • боль в пораженных суставах при движении
  • температура тела повышается
  • развиваются слабость, потливость
  • припухлость суставов
  • объем движений в них ограничен
  • в дальнейшем наступает полная неподвижность (анкилоз)

Поражение суставов кисти приводит к отклонению пальцев в сторону локтевой кости.

Такая форма кисти напоминает «плавник моржа» (ульнарная девиация), затем развивается деформация пальцев кисти по типу «шеи лебедя».

На стопе деформации 2-го, 3-го, 4-го пальца вызывают молоткообразный вид с подвывихами в плюсне-фаланговых суставах («симптом бутоньерки»). При деформации пальца сухожилия в верхней части пальца разрывается или растягивается. Это создает разрыв, который напоминает петлицу (или бутоньерку на французском языке). Сустав изгибает палец назад. Сухожилия на верхней части пальца плоские и тонкие. Они сильно склонны к травмам. Если деформируется большой палец, это влияет на пястно-фаланговые суставы.

С течением времени в клинической картине появляются признаки системности:

  • поражаются мышцы (атрофия мышц кисти, предплечья, бедра, ягодиц)
  • кожа (подкожные кровоизлияния, некрозы)
  • желудочно-кишечный тракт (хронический гастрит, колит, энтерит)
  • печень, легкие и плевра (плевриты)
  • сердце (перикардит, миокардит, эндокардит)
  • почки
  • нервная система

Заболевание приобретает хроническое течение с частыми обострениями и прогрессирующим ухудшением (почти полное нарушение подвижности суставов).
Д и а г н о с т и к а.

  • ОАК — признаки анемии, лейкоцитоз, увеличение СОЭ
  • БАК — диспротеинемия, увеличение крличества фибриногена
  • ИИ (иммунологическое исследование) — наличие ревматоидного фактора, снижение количества Т-лимфоцитов, обнаруживаются ЦИК (циркулирующие иммунные комплексы)
  • Рентгенография суставов — эпифизарный остеопороз, сужение суставной щели, краевые эрозии
  • Радиоизотоnное исследование с технецием
  • Исследование синовиальной жидкости (ревматоидный фактор)
  • Биопсия синовиальной оболочки

  1   2   3   4   5   6
База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка
Інформація Автореферат Анализ Диплом Додаток Доклад Задача Закон Занятие Звіт Инструкция

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий