Лабораторні дослідження Загальноклінічний аналіз крові

Шое. У хворих на хронічні бронхообструктивні захворювання та емфізему легенів, особливо за наявності дихальної недостатності при загальноклінічному аналізі крові визначають підвищення кількості еритроцитів (еритроцитоз) та гемоглобіну
Лабораторні дослідження Загальноклінічний аналіз крові

Скачати 155.89 Kb.

Дата конвертації 23.04.2016 Розмір 155.89 Kb.

Лабораторні дослідження
Загальноклінічний аналіз крові

При інфекційно-запальних захворюваннях органів дихання з боку загальноклінічного аналізу крові найчастіше знаходять неспецифічні запальні зміни, а саме нейтрофільний лейкоцитоз різного ступеня вираженості, зрушення лейкоцитарної формули вліво, підвищення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ). Дані зміни можуть відзначатися при багатьох інфекційно-запальних захворюваннях органів дихання (гострий і хронічний бронхіт, пневмонії, плеврити, бронхоектазійна хвороба, абсцес і гагрена легенів). Найбільш демонстративні зміни загального аналізу крові виявляють у хворих на пневмококову (крупозну) пневмонію залежно від стадії хвороби. Так, спостерігається значний нейтрофільний лейкоцитоз, суттєве зрушення лейкограми вліво (іноді до мієлоцитів та промієлоцитів). У період розпалу захворювання – анеозинофілія, лімфопенія, тромбоцитопенія. В фазі розсмоктування кількість лімфоцитів, еозинофілів, тромбоцитів нормалізується. У пацієнтів із запальними процесами органів дихання вірусної етіології (грип, парагрип, ГРВІ) при загальноклінічному дослідженні крові реєструється лейкопенія та лімфоцитопенія. При бронхіальній астмі (особливо при її атопічній формі) спостерігається еозинофілія, помірне збільшення ШОЕ. У хворих на хронічні бронхообструктивні захворювання та емфізему легенів, особливо за наявності дихальної недостатності при загальноклінічному аналізі крові визначають підвищення кількості еритроцитів (еритроцитоз) та гемоглобіну.

Імунологічний аналіз крові

Імунологічний аналіз крові при хронічному бронхіті характеризується зниженням функціональної активності Т-супресорів, однак, значних змін показників системи імунітету не буває. У хворих на бронхіальну астму спостерігається збільшення в крові кількості імуноглобулінів (особливо вмісту імуноглобуліну Е), зниження кількості і активності Т-супресорів. Найбільш характерними ці зміни є для атопічної бронхіальної астми.

При бронхоектазійній хворобі відзначається зниження рівня імуноглобулінів М і G, підвищення рівня циркулюючих імуних комплексів.

Дослідження харкотиння

Харкотиння – патологічний секрет слизової оболонки дихальних шляхів, до складу якого можуть входити слиз, серозна рідина, клітини крові, елементи розпаду тканин, кристали, мікроорганізми, найпростіші, гельмінти і їх яйця та ін.

Харкотиння для дослідження збирають вранці до прийому їжі та після старанного полоскання порожнини рота і горла в чистий скляний посуд (банку чи чашку Петрі) або плювальницю. Для оцінки кількості харкотиння, що виділяє хворий, його збирають протягом доби. Для дослідження на мікобактерії туберкульозу харкотиння (особливо при незначній його кількості) збирають протягом 1 – 2 діб. У разі необхідності харкотиння зберігають у прохолодному місці (в холодильнику).

Під час дослідження харкотиння насамперед визначають його фізичні властивості (макроскопічне дослідження), потім проводять мікроскопічне дослідження нативних i забарвлених препаратів, у тому числі виконують бактеріоскопічне дослідження. В окремих випадках, коли під час прове­дення звичайного бактеріоскопічного дослідження збудника захворювання не виявляють, застосовують спеціальне бактеріологічне дослід­ження — посів харкотиння на спеціальні поживні середовища або експериментальне зараження тварин.

Огляд харкотиння проводять спочатку в прозорій банці, а потім у чашках Петрі на білому, а далі на чорному тлі.

Під час проведення макроскопічного дослідження харкотиння визна­чають такі фізичні властивості: кількість, характер, консистенцію, колір, запах, шаруватість, наявність різних домішок, реакцію.

Добова кількість харкотиння може коливатися від кількох мілілітрів до 1 л і більше, що залежить від характеру захворювання та здатності хворого до відкашлювання. Невелика кількість харкотиння буває при бронхіті, бронхіальній астмі, пневмонії. Виділення великої кількості харкотиння, особливо після зміни положення тіла хворого, відзначають за наявності бронхоектазійної хвороби та прориву абсцесу легені.

За характером харкотиння може бути однорідним (слизистим, серозним, гнійним, кров’янистим) та змішаним (слизисто-гнійним, слизисто-кров’янистим, слизисто-гнійно-кров’янистим).

Слизисте харкотиння — безбарвне, в’язке (при гострому бронхіті). Серозне також безбарвне, рідке, пінисте (при набряку легенів). Гнійне харкотиння — однорідно гомогенне, напіврідке, зеленувато-жовтого забарвлення (за наявності прориву абсцесу легені). Кров’янисте харкотиння утворюеться за наявності деструктивних процесів у легенях та легеневих кровотеч (туберкульоз, рак, бронхоектазії, абсцес, геморагічні діатези тощо).

Харкотиння буває також змішаного характеру: слизисто-гнійне хар­котиння в’язке i має жовте або зеленкувате забарвлення (при хронічному бронхіті, бронхіальній астмі, туберкульозі тощо), слизисто-гнійне з прожилками крові (бронхоектазїї), серозно-кров’янисте, пінисте (на­бряк легенів), слизисто-кров’янисте (інфаркт легені, застій крові в ма­лому колі кровообігу), гнійно-кров’янисте (абсцес, гангрена легенів). У разі повільного виділення крові з гемоглобіну утворюється гемосидерин, який надає харкотинню іржавого відтінку (крупозна пневмонія). Вихід еритроцитів з кров’яного русла може здійснюватися також внаслідок розвитку вираженої гіперемії per diapedesin.

У хворих на рак легенів харкотиння може мати вигляд «малинового желе». Бронхіальна астма (в кінці приступу ядухи) може супроводжуватися виділенням світлого, безбарвного склоподібного харкотиння.

Консистенція харкотиння залежить від його характеру. Харкотиння може мати рідку (серозне) або в’язку (слизисте, гнійне) консистенцію. Якщо виділяється значна кількість харкотиння, то воно за своєю консистенцією буває звичайно рідке, а якщо виділяється незначна його кількість, то навпаки — в’язке і тягуче (залежить від кількості слизу). Особливо в’язким харкотиння буває у хворих на бронхіальну астму та крупозну пневмонію (на початку її розвитку).

Важливе значення для диференціальної діагностики має шаруватість харкотиння. Однорідне харкотиння на шари не розділяється. Харкотиння змішаного характеру за умов стояння може розшаровуватися. Тришарове харкотиння (верхній шар — слизисто-гнійний, середній — серозний, нижній — гнійний) є характерним для розвитку гнійно-деструктивних процесів: гангрени легенів, бронхоектазійній хворобі, гнильного бронхіту тощо. Двошарове харкотиння (верхній шар — серозний, нижній —гнійний) властиве звичайним i гнійним бронхітам, туберкульозу легенів, абсцесу легенів.

В більшості випадків харкотиння не має запаху (при бронхіті, бронхіальній астмі, пневмонії). В деяких випадках запах харкотиння може бути смердючим, наприклад, у хворих із гнильними процесами в легенях або бронхах (абсцес, гангрена легенів, бронхоектазії, рак легенів у стадії розпаду).

Реакція харкотиння є лужною. За наявності домішок шлункового соку вона стає кислою, що допомагає диференціювати кровохаркання від кривавого блювання.

Деякі елементи харкотиння можна побачити неозброєним оком, наприклад, слизисті спiралi Куршмана (див. рис. 1), що мають вигляд білуватих ниток (зліпки слизу з дрібних бронхів, які утворюються у хворих на бронхіальну астму під час спазму дрібних бронхів i виділяються після його припинення); зліпки фібрину з бронхів (фібринозний бронхіт); сочевиці – грудочки завбільшки з просяне зерно з неприємним запахом (містять у собі туберкульозні бацили) — скупчення продуктів жирового, клітинного i бактеріального розпаду; гнильні пробки Дiтріха (подібні до сочевиці але без туберкульозних бацил), які після роздавлювання дають смердючий запах (гангрена, абсцес, гнильний бронхіт); часточки ракових пухлин, пухирі ехінокока, зерна актиномікозу, харчові маси, сторонні предмети, які потрапили у бронхи.

Мікроскопічне дослідження харкотиння. Досліджують як незабарвлені (нативні) так i забарвлені препарати. 3 цією метою грудочку харкотиння кладуть на предметне скло i притискають покривним так, щоб утворився рівномірний i нетовстий шар. Нативний препарат вивчають під мікроскопом при малому i великому збільшенні (з метою диференціації формених елементів). У нативному препараті можуть зустрічатися лейкоцити (невелика кількість яких може бути у харкотинні завжди, а велика – за наявності запальних і гнійних процесів), окремі еритроцити, клітини плоского епітелію (з порожнини рота, тому діагностичного значення не мають), друзи актиномікозу, елементи ехінокока, кристали жирних кислот i гематоїдину. Можна також побачити елементи бронхіальної астми: еозинофіли у великій кількості, кристали Шарко—Лейдена(див. рис. 1) (блискучі безбарвні октаедри з гострими кінцями, які утворюються з білкових продуктів зруйнованих еозинофілів) i cпіралі Куршмана. Для виявлення еозинофілів препарат забарвлюють за методом Романовського—Гімзи (див. розділ «Дослідження крові»). У великій кількості (50-90 % ycix лейкоцитів) вони спостерігаються у хворих на бронхіальну ас­тму, глистяні ураження легенів, а також за наявності еозинофільних інфільтратів легенів тощо.

Важливе діагностичне значення має виявлення в харкотинні еластичних волокон(див. рис.2) . Для цього готують відповідний препарат. Харко­тиння обробляють їдким калі, що дає змогу зруйнувати всі його складові частини, за винятком еластичних волокон. Для цього у пробірці змішують 3 мл харкотиння з рівною кількістю 10 % розчину їдкого калі i нагрівають до кипіння. Далі до вмісту пробірки додають 2—3 краплі 1 % спиртового розчину еозину, центрифугують, осад наносять на предметне скло i притискають покривним. Еластичні волокна, забарвлені еозином у рожевий колір, являють собою двоконтурні різко окреслені блискучі нитки, які сильно заломлюють світло i створюють сітку або петлі з їx дихотомічним (у вигляді двох гілок) розгалуженням на кінцях. Наявність у харкотинні еластичних волокон є свідоцтвом розпаду легеневої тканини (туберкульоз, абсцес, рак легенів). У хворих на гангрену легенів еластичні волокна можуть не виявлятися внаслідок їх розчинення особливим ферментом, який виробляється у разі розвитку цього захворювання.

3 інших знахідок під мікроскопом при великому збільшенні можна також виявити альвеолярні клітини (зустрічаються за наявності ураження легеневої тканини), альвеолярні макрофаги — великі клітини (в 2—3 рази більші ніж лейкоцити ретикулоендотеліального походження). Серед них зустрічаються «клітини серцевих вад», що містять у coбi бурий пігмент — гемосидерин (відзначаються у разі застою в малому колі кровообігу, особливо за наявності стенозу лівого атріо- вентрикулярного отвору, інфаркту легенів, крововиливів, пневмоній). Аби відрізнити їx від так званих «пилових» клітин, наповнених частинками різного пилу, роблять реакцію на берлінську лазур: до препарату додають кілька крапель 2 % розчину хлористоводневої кислоти i стільки ж 5 % розчину залізисто-ціаністого калію; через декілька хвилин зерна гемосидерину забарвлюються в синій колір.

Нерідко в харкотиння потрапляють клітини злоякісних пухлин, які мають значні розміри i містять у собі великі ядра з мітозами в них (атипові клітини).

Для виявлення друз актиноміцет необхідно взяти щільні жовті зернятка харкотиння завбільшки з піщинку. Під мікроскопом видно друзи, які складаються з центрального клубка, від якого відходять променисті блискучі нитки, що мають на кінцях колбовидні стовщення. Після забарвлення за Грамом нитки забарвлюються у фіолетовий колір, а стовщення на кінцях — у рожевий. 3 інших грибів, які можуть зустрічатися в харкотинні, найбільше значення мають Candida albicans, які ушкоджують легені під час тривалого лікування антибіотиками, особливо у дуже знесилених хворих. У нативному препараті вид­но дріжджоподібні клітини i міцелій у вигляді бруньок, на якому спори розташовані кільцями.

Кристали гематоїдину виявляють після легеневих кровотеч. Вони мають вигляд бурих ромбовидних пластинок та пучків зігнутих головок. Іноді в харко­тинні можна виявити яйця глистів.

Бактеріологічне дослідження застосовують для виявлення мікрофлори харкотиння. Для цього прожареною голкою беруть грудочку харкотиння i переносять його на чисте предметне скло, яке накривають другим предметним склом. Харкотиння розтирають між двома предметними скельцями i роз’єднують їx. Препарат висушують i після цього його фіксують (мазком униз повільно тричі проводять через полум’я спиртов­ки чи газового пальника). Відтак препарат забарвлюють: для пошуку мікобактерій туберкульозу — за Цілем—Нільсеном, для пошуку іншої мікрофлори — за Грамом.

Забарвлення за методом Ціля — Нільсена. На фіксований мазок харкотиння накладають смужку фільтрувального паперу i наливають карболовий фуксин Ціля. Далі препарат нагрівають над полум’ям до утворення пари, згодом папіp знімають, препарат промивають водою i для забарвлення опускають на 1 хв у 3% розчин хлористоводневoї кислоти, в 96 % спирт або в 10% розчин сірчаної кислоти. Після цього препарат промивають водою i протягом 30 с дофарбовують 0,5 % розчином метиленового синього, знову промивають i висушують. Метод базується на тому, що мікобактерії туберкульозу важко сприймають фарбу, бо вони в своїх зовнішніх шарах містять жировіск. Але після забарвлення вони стійко утримують фарбу i не знебарвлюються ні спиртом, нi кисло­тами (вони спирто- i кислотостйкі). Причому туберкульозні бацили залишаються червоними на синьому тлі інших знебарвлених елементів мазка.

У тих випадках, коли важко виявити мікобактерії туберкульозу, користуються методом флотації (збагачення), збагачення за допомогою електрофорезу, а також люмінесцентною мікроскопією.

Забарвлення за Грамом. На фіксований мазок кладуть смужку фільтрувального паперу i наливають розчин карболового гeнцiaнвioлeтy. Через 2—3 хв папірець знімають, фарбу зливають i на 1—2 хв наливають розчин Люголя. Далі розчин Люголя зливають, препарат легко просушують i на кілька секунд занурюють у 96 % спирт. Після цього препарат промивають водою i протягом 1 хв забарвлюють додатково розчином карболового фуксину. Бактерії, які зберігають фіолетовий колір (залишаються забарвленими генціанвіолетом i не знебарвлюються спиртом), називаються грампозитивними (капсульні диплококи Френкеля—Вексельбаума або пневмококи, стрептококи); ті, що під час знебарвлення спиртом втратили генціанвіолет i забарвлені фуксином у рожевий колір, — грамнегативними (капсульна диплобацила Фрідлендера, дрібна паличка Пфейфера тощо). Bci цi мікроби в невеликій кількості містяться в дихальних шляхах здорових людей i лише за певних несприятливих умов можуть стати патогенними i спричинити у них пневмонію, бронхіт, абсцес.

Якщо бактеріоскопічні методи не дають можливості виявити збудника захворювання, то можна застосувати посів харкотиння на відповідні середовища. Це дає можливість визначити також їx вірулентність i медикаментозну стійкість, що необхідно для правильного підбору антибактеріальних препаратів. У деяких складних випадках, коли не вдається виявити збудника захворювання, проводять зараження харкотинням експериментальних тварин.

Дослідження плевральної рідини

У здорової людини між плевральними листками міститься невелика кількість рідини, подібної до лімфи, яка сприяє їx ковзанню під час дихання. Збільшення кількості плевральної рідини (випіт) спостерігають у разі порушення (застою) лімфо- i кpoвooбігy в легенях (випіт незапального характеру — транссудат) i розвитку запальних процесів у плеврі (запального характеру рідина — ексу­дат). Причинами утворення запальної рідини можуть бути різні інфекції, захворювання легенів i середостіння (ревматизм, інфаркт, рак, туберкульоз, лімфосаркома, лімфогранулематоз тощо).

Перед проведенням плевральної пункції визначають ділянку максимальної тупості, обробляють її йодом та спиртом, проводять місцеву анестезію. Пункцію здійснюють по задній пахвовій або лопатковій лінії в сьомому чи восьмому міжребер’ї по верхньому краю ребра. З діагностичною метою висмоктують 50-150 мл рідини і направляють її для цитологічного та бактеріологічного дослідження. З лікувальною метою в разі накопичення великої кількості рідини в плевральній порожнині перший раз беруть 800-1200 мл рідини. Видалення більшої кількості рідини може призвести до зміщення органів середостіння у хворий бік, що може супроводжуватися колапсом. Для пункції використовують шприц місткістю 50 мл або апарат Потена.

Дослідження плеврального випоту проводять з метою визначення ха­рактеру рідини (транссудат або ексудат), її клітинного складу, по можливості (за наявності інфекційного характеру ураження) — виявлення збудників запального процесу i встановлення їx чутливості до антибіотиків.

Для цього проводять макроскопічне, фізико-хімічне, мікроскопічне, а інколи й мікробіологічне дослідження.

Макроскопічне дослідження. Загальний вигляд плевральної рідини залежить від клітинного, а також хімічного її складу. Розрізнюють випіт наступного характеру: серозний, серозно-фібринозний, фібринозний, серозно-гнійний, гнійний, гнильний, геморагічний, хільозний чи хільозоподібний.

Досліджуючи плевральну рідину, насамперед визначають її загальні (фізичні) властивості: колір, прозорість, консистенцію i запах.

Колiр. Найчастіше плевральна рідина має блідо-жовтий (транссудат) та золотисто-жовтий (серозний ексудат) колір. За наявності жовтяниці рідина набуває насиченого жовтого кольору. Гнійний ексудат звичайно зеленуватий. У разі утворення геморагічного випоту плевральна рідина стає бурувато-червоною. За наявності хільозного випоту, який з’являється внаслідок потрапляння лімфи з грудної протоки в порожнину плеври, рідина набуває молочного відтінку. Такий вигляд мають і хільозні ексудати, що зумовлено жировим переродженням формених елементів чи надходженням з крові великоі кількості жиру.

Прозорість. Транссудат та серозний ексудат прозорі. Помутніння випоту зумовлене наявністю в ньому значної кількості лейкоцитів (серозно-гнійний, гнійний ексудати), еритроцитів (геморагічний ексудат), крапель жиру (хільозний ексудат), клітинного детриту (хільозоподібний ексудат).

Консистенція плевральної рідини може бути рідкою або густою, що залежить від її характеру.

Запах випоту буває неприємним, іноді смердючим, що зумовлено його гнильним характером (абсцеси i гангрена легенів).

Фізико-хімічне дослідження плевральної рідини проводять з метою визначення її відносної густини i кількості білка, що має важливе значення для встановлення характеру досліджуваної рідини, а саме визначають: вона являє собою транссудат чи ексудат (див. табл.). Відносну густину визначають урометром. Відносна густина транссудату нижча ніж 1015, ексудату — вища ніж 1015 (1018—1022). Вміст білка в транссу­даті (визначають так само, як i в сечі — за методом Робертса—Стольникова) нижчий ніж 3 % (0,5—2,5 %), в ексудаті вищий – 3 – 8 %. Деколи вміст білка може бути більшим ніж 3 %, але досліджувана рідина не є ексудатом. У таких випадках необхідно провести реакцію на якість білка, для чого застосовують пробу з оцтовою кислотою — пробу Рівальта.

Проба Рівальта. У циліндр, заповнений слабким розчином оцтової кислоти (2 краплі концентрованої кислоти на 100 мл води), додають краплями плевральну рідину. Якщо крапля, що падає, залишає за собою білу хмарку, подібну до сигаретного диму, то досліджувана рідина являє собою ексудат, який містить у собі особливий білок — серозомуцин (поява білої хмарки свідчить про зсідання білка під впливом оцтової кислоти). Проба Рівальта з транс­судатом дає негативний результат.

Мікроскопічне дослідження проводять як свіжих нативних препаратів, одержаних з осаду після центрифугування рідини, так i забарвлених за Романовським — Гімзою сухих мазків. У мазках виявляють різні види лейкоцитів: для туберкульозних ексудатів характерною є наявність великої кількості лімфоцитів, для емпієми плеври — нейтрофільних гранулоцитів. Велику кількість еозинофілів виявляють в еозинофільних ексудатах. За наявності ракових плевритів у ексудаті знаходять великі клітини мезотелію з вакуолями, нерідко — «гігантські», атипічної форми пухлинні клітини i клітини Штернберга (останні виявляють у разі розвитку лімфогранулематозу). Для вивчення кокової мікрофлори мазки забарвлюють за Грамом, мікобактерій туберкульозу — за Цілем—Нільсеном.

Мікробіологічне дослідження. За наявності ревматичної пневмонії, раку легенів, лімфосаркоми транссудати та ексудати звичайно стерильні. Виявити туберкульозні мікобактерії в серозному ексудаті дуже важко. В таких випадках посів або прищеплення пунктату морським свинкам інколи дає позитивний результат.

В окремих випадках з метою виявлення туберкульозних бацил або клітин злоякісних пухлин у хворих, які не виділяють харкотиння, проводиться цитологічне дослідження нативних препаратів, забарвлених мазків із промивних вод бронхів.

Таблиця

Диференціальні діагностика плеврального випоту

Диференціально-діагностичні показники Характер випоту Транссудат Ексудат

Питома вага

1005 — 1015 >1015 Кількість білка <30 г/л (<3%) >30 г/л (>3%) Проба Рівальта негативна Позитивна Мікроскопія мезотелій, невелика кількість еритроцитів, лімфоцитів нейтрофіли, лімфоцити або еозинофіли різноманітна мікрофлора

Дослідження промивних вод бронхів

Після анестезії верхніх дихальних шляхів хворому, який лежить на боці (на стороні ураження), заливають до горлянки фізіологічний розчин в кількості 10 – 20 мл. Розчин стікає по боковій поверхні глотки до горлянки і потрапляє до головного бронха, про що свідчить виникнення хрипів. Розчин, який потрапив у бронх, визиває подразнення слизової оболонки та супроводжується виникненням кашлю та відходженням слизу. Промивні води, що виділяються з кашлем, збирають у стерильний посуд. Мікобактерії туберкульозу визначають методом флотації чи посіва. Для цитологічного дослідження беруть осад після центрифугування промивних вод, з якого роблять нативні препарати або мазки. Даний метод дозволяє суттєво збільшити кількість позитивних результатів при виявленні мікобактерій туберкульозу чи клітин пухлин.

Показники визначення вмісту кисню i вуглекислоти в крові

Газовий склад артеріальної крові характеризує функцію зовнішнього дихання. Для цієї мети беруть артеріальну кров i досліджують у ній (за допомогою апарата Ван-Слайка або за методом оксигемометрії) вміст кисню i вуглекислоти. У здорових людей артеріальна кров насичена киснем на 96—99 %. Вміст кисню коливається в межах 16—22 об.% (у середньому 19 об.%), вуглекислоти — в межах 40—43 об.%.

За наявності емфіземи легенів, пневмонії, дифузного пневмосклерозу насичення крові киснем значно знижується, деколи до 50 %. Стан артеріальної гіпоксемії супроводжується збільшенням рівня вуглекислоти, тобто артеріальною гіперкапнією.

Дані про вміст кисню i вуглекислоти можна отримати у разі дослідження крові правого серця під час його катетеризації. Практично для визначення згаданих показників звичайно користуються венозною кров’ю з ліктьової вени (насичення киснем — 65—70 %, вміст вуглекислоти — 13-14 об.%).

Останнім часом для оцінки показників зовнішнього дихання користуються радіоактивними газами (138Хе, 85Кг, 15О2).

Мал. 1. Харкотиння: 1- спіралі Мал. 2. Харкотиння: еластичні

Куршмана; 2- кристали волокна (за А.А. Шелагуровим)

Шарко-Лейдена

(за А.А. Шелагуровим) </30>

База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка
Інформація Автореферат Анализ Диплом Додаток Доклад Задача Закон Занятие Звіт Инструкция

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий