КРОВОТЕЧА

Кількість крові в організмі людини становить майже 7 маси тіла, або ж – близько 5 л. Проте навіть втрата невеликої її кількості за короткий проміжок часу або ж тривала повторна її втрата може призводити до серйозних наслідків
Кровотеча

Скачати 227.9 Kb.

Дата конвертації 25.04.2016 Розмір 227.9 Kb.

КРОВОТЕЧА

Кровотеча, або ж вилив крові за межі серцево-судинної системи, є серйозною проблемою, яка завжди привертала увагу медиків. Проблема, яка може мати різноманітні прояви, чи то кровотеча з рани пальця, чи то шлунково-кишкова кровотеча, але завжди з небезпекою для життя. Кількість крові в організмі людини становить майже 7 % маси тіла, або ж – близько 5 л. Проте навіть втрата невеликої її кількості за короткий проміжок часу або ж тривала повторна її втрата може призводити до серйозних наслідків.

Класифікація кровотеч:

  • залежно від місця виливу крові кровотечі поділяють на зовнішні (із рани, у просвіт порожнинного органа) і внутрішні (у порожнини або тканини);
  • залежно від часу виникнення розрізняють первинні та вторинні кровотечі. Первинні виникають відразу як наслідок ушкодження судини. Вторинні кровотечі розвиваються через деякий час після ушкодження. Рання вторинна кровотеча може бути зумовлена зісковзуванням лігатури, вимиванням (видаленням) тромбу, підвищенням тиску. Пізня вторинна кровотеча виникає після 2-ї доби з моменту ушкодження і може бути спричинена гнійним розплавленням тромбу, стінки судини, розпадом пухлини, пролежнем судини, сепсисом;
  • залежно від вираженості клінічних проявів кровотечі поділяють на неприховані (явні, профузні) із проявами гострої анемії та приховані із симптомами хронічної анемії;
  • за типом ушкодженої судини: артеріальні, венозні, капілярні, паренхіматозні.

із рани

у просвіт порожнинного органа

у закриті

порожнини

у

тканини

Безпосереднє ушкодження судини

Рання

Пізня

Зумовлена

— зісковзування лігатури;

— вимивання тромбу;

— підвищення тиску.

Гнійне розплавлення тромбу (після 2-ї доби)

Найчастіше лікарям доводиться зіштовхуватися із проявами зовнішніх кровотеч, як-от рани чи шлунково-кишкова кровотеча.

Клінічна картина кровотечі залежить від величини травми, особливостей ушкодження тканин, виду ушкоджених судин та їх калібру, місця виливу крові, темпу крововтрати, рівня анемії, супутніх захворювань. Розрізняють загальні та місцеві симптоми кровотечі.

Загальні синдроми крововтрати залежать від її рівня і супроводжують будь-яку значну кровотечу. У хворого може мати місце анемічний, гастроінтестинальний чи гемодинамічний синдром або ж їх поєднання.

В анамнезі захворювання можна виявити короткочасну непритомність, травму тупим чи гострим предметом, блювання кавовою гущею, дьогтеподібні випорожнення кишечнику, позитивний симптом Бергмана (зменшення інтенсивності або зникнення болю в животі на початку кровотечі) та інше.
В анамнезі життя можна виявити симптоми хронічного захворювання, одним із ускладнень якого є кровотеча (виразкова хвороба шлунка чи дванадцятипалої кишки (ДПК), цироз печінки, туберкульоз легенів тощо, грижа стравохідного отвору діафрагми). Обов’язково розпитують хворого про те, чи мали місце у минулому тривалі кровотечі (після травми, видалення зуба), у жінок – чи не спостерігаються тривалі/рясні менструальні кровотечі. Уточнюють сімейний (наявність спонтанних або післяопераційних кровотеч у родичів) і фармакологічний анамнез (деякі лікарські препарати можуть спричинити порушення гемостазу (не стероїдні протизапальні препарати (НПЗП), циметидин, транквілізатори, хінідин), перенесені нещодавно інфекційні захворювання.

При проведенні об’єктивного обстеження зауважують блідість шкіри та слизових оболонок, іноді ціаноз, похолодіння кінцівок, сухість шкіри або холодний липкий піт, загострення рис обличчя, часте дихання. Проте провідними симптомами залишаються гіпотензія і тахікардія (до 130-140 за 1 хв), частий, слабкого наповнення пульс. Обов’язково зауважують розміри печінки та селезінки, болючість по ходу шлунково-кишкового тракту (ШКТ), виконують огляд per rectum.

При проведенні лабораторних досліджень виявляється зменшення кількості еритроцитів крові (менше як 4×1012/л), гемоглобіну (менше як 110-100 г/л), гематокриту (менше як 45-40%).

Програма дій:

Шлунково-кишкова кровотеча

  1. Діагностика рівня джерела кровотечі:
  • назогастральний зонд (контроль продовження кровотечі),
  • гастродуоденофіброскопія (ГДФС) (по можливості);
  • пальцеве дослідження прямої кишки (реакція Грегерсена).
  1. Горизонтальне положення хворого, холод на живіт, назогастральний зонд ,через який у шлунок уводиться крижана вода чи 5%-ний розчин амінокапронової кислоти, зонд Блекмора (кровотеча із вен стравоходу-кардії).
  2. Забезпечення внутрішньовенної інфузійної терапії (гемостаз і відновлення об’єму циркулюючої крові): 12,5%-ний розчин етамзилату натрію 2-4 мл, 5%-ний розчин амінокапронової кислоти 100-200 мл, 10%-ний розчин хлориду кальцію 10,0 мл, 1%-ний розчин вікасолу 4-6 мл; 0,9%-ний розчин натрію хлориду 800-1600 мл, 5%-ний розчину глюкози 500 мл; розчин Рінгера-Локка, пітуітрин 20 ОД (при портальній гіпертензії), Рефортан 250 мл.
  3. Транспортування до хірургічного стаціонару.

Алгоритм

тактики сімейного лікаря при

шлунково-кишковій кровотечі

Реакція Грегерсена

Розчин амінокапронової кислоти 5%-ний – 100-200 мл (в/в)

Розчин хлориду кальцію 10%-ний – 10,0 мл (в/в)

Розчин етамзилату натрію 12,5%-ний – 2-4 мл (в/м)

Розчин NaCl 0,9%-ний – 400-800 мл (в/в)

Розчин Глюкози 5%-ний – 500-1000 мл (в/в)

Рефортан – 500 мл (в/в)

Сімейний лікар на догоспітальному етапі може оцінити об’єм крововтрати за відношенням частоти пульсу до систолічного АТ – шоковий індекс (ШІ):

ШІ = частота пульсу за 1 хв / систолічний АТ

За норму береться ШІ=0,5-0,6. У випадку зростання індексу до 1,0 об’єм крововтрати відповідає 15% ОЦК (1000 мл). Якщо ШІ =1,0, це свідчить про загрозу для життя хворого; ШІ=1,5 еквівалентно 20-30% втрати ОЦК (втрата до 1,5 л крові), що є свідченням некомпенсованого геморагічного шоку.

Якщо крововтрата досягла 20%, основним завданням є поповнення ОЦК та підтримання центральної геодинаміки, для цього вводяться розчини, які перевищують об’єм крововтрати (колоїдні – в 1,5 раза, кристалоїдні – у 2 раза). За наявності – плазмозамінні розчини (реополіглюкін, желатиноль, рефортан, стабізол, галофузин, інфезол) по 400 мл внутрішньовенно краплинно.

ЗАУВАЖИМО!
Судинозвужуючі засоби не призначати.

При госпіталізації до хірургічного стаціонару сімейний лікар спільно з хірургом визначається у подальшій тактиці стосовно свого пацієнта: чи це буде хірургічне втручання чи проведення ендоскопічного лікування.

Алгоритм

тактики сімейного лікаря

при кровоточивій виразці шлунка чи ДПК

Реакція Грегерсена

5%-ний розчин амінокапронової к-ти –

100-200 мл (в/в)

10% %-ний розчин хлориду кальцію –

10,0 мл (в/в)

12,5%-ний розчин етамзилату натрію – 2-4 мл (в/м)

0,9%-ний розчин NaCl – 400-800 мл (в/в)

5%-ний розчин глюкози –

500-1000 мл

(в/в)

Рефортан – 500 мл (в/в)

Ендоскопічне лікування є терапією вибору у тяжких хворих, пацієнтів із важкою супутньою патологією, а також як засіб отримання відстрочки для підготовки хворого перед проведенням хірургічного втручання. У деяких випадках ендоскопічна терапія є кінцевою зупинкою кровотечі.

ЗАУВАЖИМО!

Якщо сімейний лікар володіє навиками виконання ГДФС (має на те відповідний сертифікат), то можливе застосування ним ендоскопічної зупинки кровотечі.

  • Лазеро- чи діатермокоагуляція.
  • Прицільне зрошування 5%-ним розчином амінокапронової кислоти або розчином новокаїн + адреналін через зонд.
  • Застосування клею – дериватів акрилової кислоти.
  • Обколювання, кліпування.

Синдром Мелорі-Вейса
Синдром Мелорі-Вейса виникає в результаті лінійного розриву слизової оболонки кардіального відділу шлунка та дистального відділу стравоходу на фоні сильного і тривалого блювання (найчастіше у хворих на алкоголізм).

Критерії діагностики

  • Кривава блювота (гематемезис)
  • Спочатку блювотні маси не містять крові, остання з’являється пізніше
  • Холодний липкий піт
  • Спрага
  • Тахікардія, зниження артеріального тиску, олігурія
  • Темний кал (мелена)
  • Діагноз підтверджується при проведенні ЕГДФС

Тактика сімейного лікаря подібна як і за кровоточивої виразки шлунка чи ДПК.

ЗАУВАЖИМО!

При синдромі Мелорі-Вейса показання до хірургічного втручання,

практично, не виставляються.

Кровотеча з варикозно розширених вен стравоходу
Кровотеча з варикозно розширених вен стравоходу виникає внаслідок портальної гіпертензії різної етіології.
Критерії діагностики

  • Криваве блювання, блювання “фонтаном крові”
  • Наростаюча в’ялість, слабкість, підвищена втомлюваність
  • Запаморочення
  • Блідість шкірних покривів та слизових, холодний піт
  • Зниження артеріального тиску
  • Тахікардія
  • Можливі ознаки печінкової недостатності та портальної гіпертензії

Програма дій:

  • Горизонтальне положення хворого з припіднятою і повернутою на бік головою, холод на живіт, зонд Блекмора
  • Забезпечення внутрішньовенної інфузійної терапії (гемостаз і відновлення об’єму циркулюючої крові): 12,5%-ний розчин етамзилату натрію 2-4 мл, 5%-ний розчин амінокапронової кислоти 100-200 мл, 10%-ний розчин хлориду кальцію 10,0 мл, 1%-ний розчин вікасолу 4-6 мл; 0,9%-ний розчин натрію хлориду 800-1600 мл, 5%-ний розчину глюкози 500 мл; розчин Рінгера-Локка 500 мл, пітуітрин 20 ОД на 200 мл 0,9%-ного розчину натрію хлориду, Рефортан 250 мл
  • Транспортування до хірургічного стаціонару в положенні напівсидячи

Алгоритм

тактики сімейного лікаря

при кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу

5%-ний розчин амінокапронової к-ти –

100-200 мл (в/в)

12,5%-ний розчин етамзилату натрію –

2-4 мл (в/м)

10%-ний розчин хлориду кальцію –

10,0 мл (в/в)

5%-ний розчин Глюкози –

500-1000 мл (в/в)

Пітуітрин 20 ОД на 200 мл 0,9%-ного р-ну NaCl – (в/в)

0,9%-ний розчин NaCl –

400-800 мл (в/в)

Рефортан – 500 мл (в/в)

Кровотечі з товстої кишки
Дифузний поліпоз – (спадкова (сімейна) хвороба, коли в товстій кишці утворюється багато дрібних і великих поліпів, пухлини (у 70% хворих локалізуються у лівих відділах товстої кишки).
Критерії діагностики

  • Випорожнення кишечнику із домішками крові
  • Слабкість, запаморочення
  • Головний біль, шум в голові
  • Незначна нудота
  • “Мушки” перед очима
  • Блідість шкірних покривів
  • Частий ниткоподібний пульс
  • Незначна тенденція до зниження АТ
  • Кров виділяється часто, практично, незміненою або темного кольору, інколи з домішками слизу та гною або за типом “малинового желе”
  • Пальцеве дослідження прямої кишки (реакція Грегерсена)
  • Фіброколоноскопія – на слизовій оболонці серед багатьох поліпів можна виявити ті, які кровоточать

Програма дій:

  • Горизонтальне положення хворого з припіднятими нижніми кінцівками, холод на живіт
  • Забезпечення внутрішньовенної інфузійної терапії (гемостаз і відновлення об’єму циркулюючої крові): 12,5%-ний розчин етамзилату натрію 2-4 мл, 5%-ний розчин амінокапронової кислоти 100-200 мл, 10%-ний розчин хлориду кальцію 10,0 мл, 1%-ний розчин вікасолу 4-6 мл; 0,9%-ний розчин натрію хлориду 800-1600 мл, 5%-ний розчину глюкози 500 мл; розчин Рінгера-Локка, Стабізол – 500 мл
  • Транспортування до хірургічного стаціонару в горизонтальному положенні

Кровотеча з гемороїдальних вузлів

Виявляють гемороїдальні вузли, які випали з анального отвору.

Критерії діагностики

  • Біль під час акту дефекації
  • Поява свіжої крові на калі наприкінці чи після випорожнення кишечнику
  • Виявляють гемороїдальні вузли, на яких визначаються кровоточиві виразки, тріщини
  • Пальцеве дослідження – анальний сфінктер дещо спазмований; пальпуються збільшені гемороїдальні вузли; кров, яка накопичується в ампулярному відділі прямої кишки, по ходу пальця виділяється назовні
  • Аноскопія – у просвіті прямої кишки виявляють кров і пошкоджений кровоточивий вузол

Алгоритм

діагностики кровотечі гемороїдальних вузлів

Тактика сімейного лікаря

  • Огляд анальної ділянки
  • Пальцеве дослідження прямої кишки
  • Аноскопія
  • Тампонування прямої кишки турундою з лініментом бальзамічним Вишневського та накладання пов’язки на промежину
  • Детралекс по 500 мг двічі на день впродовж 7 діб
  • Ультразвукове дослідження печінки, підпечінкового простору та селезінки
  • Госпіталізація для проведення планового хірургічного лікування

Тактика сімейного лікаря при гемороїдальній кровотечі

Кровотечі з ран
Досить часто лікарям доводиться зіштовхуватися з проявами зовнішніх кровотеч із ран, які легше діагностуються, проте зовсім не менше потребують уваги.

Наявність рани, як правило супроводжується кровотечею, інтенсивність якої залежить від того, які судини пошкоджені (артерія, вена) та їх діаметр, характеру предмета, що зумовив поранення (різані та рубані рани схильні до сильної тривалої кровотечі, розчавлені та розміжчені рани характеризуються швидкою зупинкою кровотечі).

Артеріальна кровотеча є найнебезпечнішою, що спричинено швидким темпом втрати крові, характеризується яскраво-червоним кольором і можливим пульсуючим струменем.

Венозна кровотеча характеризується повільним темпом, кров темного кольору і витікає повільно. Варто зауважити, що в разі знаходження крупної вени поряд з артерією, можлива передача пульсової хвилі з артерії на вену і тоді кровотеча із цієї вени може мати пульсівний характер (невеликою хвилею). Подібно і синхронна з пульсом кровотеча з вени може спостерігатися за наявності артеріовенозної аневризми або фістули. У разі венозної кровотечі з рани на шиї, необхідно пам’ятати про можливість виникнення повітряної емболії внаслідок негативного тиску у вені, зумовленого присмоктувальною дією екскурсій грудної клітки (при вдиху кровотеча зменшується, при видиху – збільшується).

Капілярна кровотеча зумовлена ушкодженням капілярів, за якої кровоточить уся поверхня, яка вкрита так званою “кривавою росою” червоного кольору, крововтрата незначна, як правило, досить швидко припиняється самостійно.

Зупинка кровотечі. Може бути тимчасовою та остаточною.

Тимчасова зупинка кровотечі – то є елемент першої невідкладної допомоги, яка спрямована на збереження життя хворого та забезпечення транспортування хворого до лікувального закладу, де буде виконана остаточна зупинка кровотечі або ж надана кваліфікована допомога.

Способи тимчасової зупинки кровотечі: пальцеве притиснення судини на її протязі або в рані, накладання стискувальної пов’язки або джгута, туга тампонада рани, максимальне згинання кінцівки в суглобі або її відведення, накладання затискача на судину.

Пальцеве притискання судини використовується як короткотривалий спосіб, що зумовлено його незручністю, та відносною фізичною важкістю виконання. Схема його застосування наведена на рисунку.

Стискувальна пов’язка накладається переважно при венозній або капілярній кровотечі. Застосовується при пораненнях голови, кінцівок, в окремих випадках – грудної клітки. Забезпечується прямий тиск на кровоточиву рану за допомогою тугих марлевих пов’язок.

Тимчасова зупинка кровотечі

Пальцеве притискання судини

Максимальне згинання кінцівки в суглобі

Накладання стискувальної пов’язки

Накладання джгута є найнадійнішим способом тимчасової зупинки кровотечі з артерій. Джгут накладається на одяг, м’яку пов’язку, проксимально рани.

ЗАУВАЖИМО!!!

Контроль ефективності накладення джгута – зупинка кровотечі та відсутність периферичного пульсу.
Джгут повинен бути добре помітним, під нього підкладається записка із зазначенням часу накладення джгута. Рекомендований час перебування джгута – до 2 годин влітку і 1 години взимку. У разі потреби довшого використання джгута – можливе розпускання його на декілька хвилин із переходом, у цей час, на пальцеве притискання артерії, після чого джгут накладається знову, проте дещо вище (проксимальніше) попереднього місця. Зауважимо, що перевага повинна віддаватися, за можливості, тугій тампонаді.

Туга тампонада рани застосовується при кровотечах із носа, піхви, глибокої рани, із додатковим підкріпленням тиснучою пов’язкою. Зауважимо, що туга тампонада ранових каналів зменшує швидкість кровотечі.

Максимальне згинання кінцівки в суглобі застосовують у разі кровотечі із стегнової, підколінної та дистальної частини плечової артерії. При цьому виконують згинання відповідного суглоба з наступною фіксацією цього положення бинтом.

Проксимальне та дистальне пальцеве притискання поверхневих судин дозволяє виявити ділянку кровотечі й акуратно накласти затискач на судину. Зауважимо, що неприпустимо накладання затискача без візуального контролю (наосліп).

Остаточна зупинка кровотечі здійснюється шляхом застосування механічних, фізичних і медикаментозних методів.

Механічні методи остаточної зупинки кровотечі, які можуть бути застосовані сімейним лікарем, такі:

  • перев’язка судини (прошивання судини з перев’язкою її) у рані (A-B);
  • перев’язка судини (прошивання судини з перев’язкою її) на її протязі (C-D);
  • прошивання судини в тканинах (ad massum) (E).
М
AB

СD

E
еханічні методи остаточної зупинки кровотечі

Для остаточної зупинки кровотечі можуть бути застосовані такі фізичні методи: діатермокоагуляція, тепло (марлеві серветки, змочені гарячим 60ºС ізотонічним розчином NaCl для зупинки паренхіматозної кровотечі), холод (міхур із льодом для зупинки кровотечі із судин шлунка, матки, сечового міхура, крововиливах у м’які тканини).

Як допоміжні методи зупинки кровотечі можуть бути застосовані такі медикаменти: 12,5%-ний розчин етамзилату натрію (2-4 мл 2-3 рази на добу), 5%-ний розчин амінокапронової кислоти (100-200 мл 1-2 рази на добу), 10%-ний розчин хлориду кальцію (10-20 мл), 1%-ний розчин вікасолу (4-6 мл).

Артеріальна кровотеча

Програма дій:

  1. Тимчасова зупинка кровотечі:
  • скроневу артерію (1 – a.temporalis) притискають до виличної кістки;
  • лицеву (2 – a.facialis) – до середньої третини нижньої щелепи;
  • загальну сонну артерію (3 – a.carotis) – до сонного горбика на поперечному відростку VI шийного хребця посередині внутрішнього краю груднино-ключично-соскоподібного м’яза, джгут на шию за способом Мікуліча;
  • підключичну (4 – a.subclavia) – до І ребра в надключичній ямці зовні від місця прикріплення груднино-ключично-соскоподібного м’яза, максимальне зведення плечей позаду, із притисканням їх до спини та фіксацією в такому положенні;
  • пахвову (5 – a.axillaris) – до головки плечової кістки в пахвовій ямці по передньому краю волосся, максимальне зведення плечей позаду, із притисканням їх до спини та фіксацією у такому положенні;
  • плечову (6 – a.brachialis) – до плечової кістки в середній третині внутрішнього краю двоголового м’яза;
  • променеву та ліктьову артерії (7 – aa.radialis et ulnaris) – до відповідних кісток у дистальній третині передпліччя;
  • стегнову (8 – a.femoralis) – до горизонтальної гілки лобкової кістки нижче середини пахвинної зв’язки; максимальне згинання кінцівки у кульшовому суглобі;
  • підколінну (9 – a.poplitea) – до стегнової кістки в підколінній ямці за зігнутого коліна; максимальне згинання кінцівки в колінному суглобі;
  • задню великогомілкову (10 – a.tibialis posterior) – до медіальної кісточки гомілки;
  • тильну артерію стопи (11 – a.dorsalis pedis) – до заплесневих кісток у проекції І міжпальцевого проміжку.
  1. Знеболення.
  2. Іммобілізація кінцівки (за потреби).
  3. Інфузійна та протишокова терапія (за потреби).
  4. Первинна хірургічна обробка рани, остаточна зупинка кровотечі (по можливості), накладення асептичної пов’язки.
  5. Транспортування до хірургічного стаціонару (за потреби).

СХЕМА

РОЗТАШУВАННЯ ТОЧОК ПАЛЬЦЕВОГО ПРИТИСКАННЯ АРТЕРІЙ

Алгоритм

тактики сімейного лікаря при

АРТЕРІАЛЬНій кровотечі

Венозна кровотеча.

Програма дій:

  1. Тимчасова зупинка кровотечі: стискувальна пов’язка.
  2. Знеболення.
  3. Інфузійна та протишокова терапія (за потреби).
  4. Іммобілізація кінцівки (за потреби).
  5. Первинна хірургічна обробка рани, остаточна зупинка кровотечі (по можливості), накладення асептичної пов’язки.
  6. Транспортування до хірургічного стаціонару (за потреби).

Алгоритм

тактики сімейного лікаря при

ВЕНОЗНій кровотечі

База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка
Інформація Автореферат Анализ Диплом Додаток Доклад Задача Закон Занятие Звіт Инструкция

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий