Хворим з перфорацією 12-палої кишки

Хворим з перфорацією 12-палої кишки

Скачати 1.09 Mb.

Сторінка 1/8 Дата конвертації 21.04.2016 Розмір 1.09 Mb.

  1   2   3   4   5   6   7   8

3. Уніфіковані клінічні протоколи надання медичної допомоги хворим з перфорацією порожнистого органу

Зміст

3.1. Уніфікований клінічний протокол надання медичної допомоги

хворим з перфорацією шлунка

3.2. Уніфікований клінічний протокол надання медичної допомоги

хворим з перфорацією 12-палої кишки

3.3. Уніфікований клінічний протокол надання медичної допомоги

хворим з перфорацією рецидивної виразки 12-палої кишки після

ізольованої СПВ

3.4. Уніфікований клінічний протокол надання медичної допомоги

хворим з перфорацією пептичної виразки анастомозу
3.1. Уніфікований клінічний протокол надання медичної допомоги хворим з перфорацією шлунка

А.1 Паспортна частина

А.1.1 Діагноз: Виразка шлунка, ускладнена перфорацією

А.1.2 Коди стану або захворювання (МКХ 10 та інших класифікацій): К25.5

A.1.3 Для кого призначений протокол (потенційні користувачі): Уніфіковані клінічні протоколи надання медичної допомоги хворим з перфорацією полого органу, призначено для лікарів хірургів, які надають медичну допомогу хворим з невідкладними хірургічними захворюваннями

A.1.4 Мета протоколу: Організація якісної медичної допомоги хворим з перфорацією шлунка

A.1.5 Дата складання протоколу: 01.01.2009

A.1.6 Дата перегляду протоколу (пов’язана з переглядом КН, СМД, змінами ресурсного забезпечення) – стандарт переглядається 1 раз на три роки

A.1.7 Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу:

Березницький Я.С. – Дніпропетровська державна медична академія, д. мед. наук, професор, завідуючий кафедрою хірургії №1. 49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 34-41-88

Бойко В.В. – Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, директор., д. мед. наук, професор, м. Харків, в’їзд Балакірєва, 1, тел. (+057) 715-33-45

Брусніцина М.П. — Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, к. мед наук, провідний наук. співробітник відділу комплексного програмування і розвитку невідкладної хірургічної допомоги, м. Харків, в’їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572) 33-06-55

Василішин Р.Й. – начальник Головного управління медичних закладів «Укрзалізниці», Київ, МСП, 03049, проспект Повітрянофлотський, 9

Клігуненко О.М. — Дніпропетровська державна медична академія, д. мед. наук, професор, завідуюча кафедрою анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО. 49044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85

Кухар О.П. – Дніпропетровська державна медична академія, викладач кафедри фармакології та клінічної фармакології, провідний консультант довідкової служби системи АПТЕК №1, м. Дніпропетровськ, вул. Чернишевська, 11, тел. (+0562) 371-11-90

Логачов В.К. — Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, д. мед наук, керівник відділу комплексного програмування і розвитку невідкладної хірургічної допомоги, м. Харків, в’їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572) 33-06-55

Поляченко Ю.В. — Інститут хірургії та трансплантології АМН України, директор, д. мед. наук, професор, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел. (+044) 497-52-19

Ничитайло М.Ю.- Інститут хірургії та трансплантології АМН України, заст. директора,

д. мед. наук, професор, керівник відділення, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30,

тел. (+044) 497-52-19

Фомін П.Д. – Головний хірург МОЗ України, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, член-кореспондент АМН України, д. мед. наук, професор, завідувач кафедри хірургії №3, 01001, м. Київ, вул.. Заньковецької, 5/2 тел.. (+ 044 529-38-43)

Сорокина О.Ю. — Дніпропетровська державна медична академія, к. мед. наук, асистент кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО., 49044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85

Хапатько Г.Ю. – Дніпропетровська державна медична академія, к. мед. наук, доцент кафедри хірургії №1 , 49044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 34-41-88

Шкарбан П.Є. — Інститут хірургії та трансплантології АМН України, керівник науково-організац. відділу, к. мед. наук, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел.(+044) 488-59-88

Рецензент: — д. мед. наук, професор Полінкевич Б.С.

Протокол розглянутий і затверджений:

ЗЦЗМС – дата

МОЗ – дата

Код МКХ-K25.5 (O2) Виразка шлунка, ускладнена перфорацією
Визначення: перфоративна виразка шлунка – це порушення цілісності стінки шлунка з витіканням вмісту до вільної черевної порожнини обумовлене виразкою шлунка.

Скарги: різкий «кинджальний» біль у епігастрії, що швидко розповсюджується по всьому животу, сухість у роті, спрага, нудота, холодний піт.

Анамнез: тривалий перебіг захворювання із сезонними загостреннями; затяжний больовий синдром при черговому загостренні (передперфоративний стан; печія та вживання соди при «німих виразках»).

Об’єктивний стан: обумовлений проміжком часу, що минув від моменту перфорації до огляду хворого і маніфестується стадіями шоку (6 год.), уявного благополуччя (6-12 год.) і перитоніту (більше 12 год. із моменту перфорації).

Лабораторна діагностика: виражений лейкоцитоз із зсувом формули ліворуч, ознаки гемоконцентрації (підвищення рівня гемоглобіну та гематокриту).

Інструментальна діагностика: при оглядовій рентгеноскопії (-графії) черевної порожнини визначається вільний газ під куполом діафрагми; при невідповідності клініки і рентгенологічних даних – проводиться проба Неймарка.

Показання до стаціонарного лікування: підозра на перфорацію виразки.

Ускладнення, які можуть виникнути у хворого з виразкою шлунка, ускладненою перфорацією:

А. Внаслідок перфорації:

а) перитоніт;

б) гіповолемічний шок;

в) поліорганна недостатність;

г) кровотеча із виразки.

Б. При наявності операції, післяопераційні ускладнення:

а) З боку об’єкту операції –недостатність швів ушитої виразки або анастомозу, порушення евакуації зі шлунка;

б) З боку черевної порожнини та операційної рани: абсцеси черевної порожнини, перитоніт, нагноєння післяопераційної рани, спайкова кишкова непрохідність;

в) З боку інших органів та систем: пневмонія, серцево-судинні порушення.

Рекомендації після виписки хворого із стаціонару: при виконанні ушивання виразки, перед випискою хворого із стаціонару виконується ФГДС з біопсією для встановлення доброякісності виразки. При встановленні доброякісної виразки хворий виписується під нагляд хірурга поліклініки і через рік після операції, якщо немає віддалених хірургічних ускладнень, передається під нагляд гастроентеролога, терапевта або лікаря загальної практики. При підозрі або виявленні неопластичного процесу — лікування за онкологічними критеріями.

При ушиванні перфоративної виразки – продовження після виписки із стаціонару противиразкової терапії, через місяць після виписки — контрольна ФГДС з метою виявлення рецидиву виразки, з подальшим наглядом та періодичним обстеженням за алгоритмом нагляду за хворим з виразковою хворобою шлунка. При ускладненому перебігу захворювання та неефективності противиразкової терапії — вирішення питання про хірургічне втручання за відносними показаннями.

При операції в обсязі резекції шлунка або операції із застосуванням ваготомії – нагляд, обстеження та лікування прооперованого хворого проводиться за потребою.
КЛІНІКО-СТАТИСТИЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ ХВОРОБИ

К25 Виразка шлунка

Макет клінічного діагнозу: {Iх} виразка{Lхшлунка,}{Kх,}{ускладнена Ох}

Ендоскопічні прояви захворювання:

I1 Активна

I2 Що рубцюється

I3 Зарубцьована виразка

Локалізація виразки:

L1 кардіального відділу

L2 субкардіального відділу

L3 малої кривизни

L4 великої кривизни

L5 пілоричного відділу

Наявність інвазії Нelicobacter pylori:

К1 асоційована з Нр

К2 неасоційована з Нр

Ускладнення:

О1 гостра кровотеча {Iх}

О2 крововтрата х ступеня}

O3 перфорація {в стадії Fх}

Клінічні періоди перебігу перфоративної виразки:

F1 – період шоку (до 6 год. з моменту перфорації)

F2 – період уявного благополуччя (6 – 12 год. з моменту перфорації)

F3 — період перитоніту (більше 12 год. з моменту перфорації).

O4 пенетрація {в Lх}:

L1 підшлункову залозу

L2 малий чепець

L3 печінку

O5– {Iх} стеноз
К25.3 Гостра (симптоматична) виразка шлунка

Макет клінічного діагнозу: Гостра виразка {Lхшлунка,}{Fх,}{на фоні Eх,}

{ускладнена Ох}

Локалізація:

L1 кардіального відділу

L2 субкардіального відділу

L3 малої кривизни

L4 великої кривизни

L5 пілоричного відділу

Фаза процесу:

F1 активна

F2 яка рубцюється

Причина:

E1 великих опіків (виразка Курлінга)

E2 інфаркту міокарда

E3 сепсису

E4 тяжкої травми

E5 перенесеної операції

E6 вживання медикаментів

E7 ураження ЦНС

E8 гіпоксичного стану

Ускладнення:

О1 гостра кровотеча {Iх}

О2 крововтрата х ступеня}

O3 перфорація {в стадії Fх}.

Клінічні періоди перебігу перфоративної виразки:

F1 – період шоку (до 6 год. з моменту перфорації)

F2 – період уявного благополуччя (6 – 12 год. з моменту перфорації)

F3 — період перитоніту (більше 12 год. з моменту перфорації).
Модель клінічного випадку: Код МКХ — K25.5 (O3;F1) Виразка шлунка, ускладнена перфорацією в стадії шоку
А. Скарги: різкий («кинджальний») біль у епігастрії, який швидко розповсюджується по всьому животу, сухість у роті, спрага, нудота.

Б. Об’єктивні дані про стан хворого.

а) Клінічні прояви стану хворого при перфорації виразки у стадії шоку

Скарги хворого:

– раптово виникаючий різкий біль у животі, порівняний із «ударом
кинджала»;

– біль носить постійний характер;

– локалізується спочатку в епігастрії, потім поширюється по всьому
животу;

– частіше біль розповсюджується по правому бічному каналу черевної порожнини;

– біль може іррадіювати у праве або ліве плече, лопатку.

Об’єктивні прояви (при огляді):

– стан важкий;

– вимушене положення хворого – лежачи на спині або на боці з приведеними до живота стегнами, різке посилення болю при рухах;

– страждальницький вираз обличчя;

– блідість шкірних покривів;

– холодний піт на обличчі, холодні кінцівки;

– дихання часте, поверхневе, неможливість глибокого вдиху;

– живіт втягнутий, передня черевна стінка не бере участі в акті дихання;

Чугуєва симптом – виявляється поперечна складка шкіри на рівні

пупка.

N.B.! Патогномонічною для перфоративної виразки є «тріада Мондора»: «кинджальний» біль в епігастральній ділянці, виразковий анамнез, дошкоподібне напруження живота.

б) Фізикальні та лабораторні ознаки при перфорації виразки в стадії шоку:

Фізикальні дані:

– при пальпації: напруження м’язів передньої черевної стінки – «дошкоподібний живіт» (у літніх хворих може бути відсутньою різка болісність);

– при перкусії:

Спіжарного симптом – зникнення печінкової тупості при перкусії;

Де Кервена симптом – притуплення перкуторного звуку у відлогих відділах живота;

– при аускультації: посилення перистальтичних шумів.

Позитивні перитонеальні симптоми:

Щоткіна-Блюмберга симптом – посилення болю при різкому відніманні руки від черевної стінки після її натиснення;

Воскресенського симптом (симптом «сорочки») – відчуття посилення болю в правій здухвинній ділянці при швидкому проведенні правою долонею по передній черевній стінці від правого підребер’я вниз по натягнутій лівою рукою хірурга сорочці хворого;

Раздольського симптом – різка болючість живота при проведенні безпосередньої перкусії в різних його відділах.

Лабораторні ознаки: поступове зростання лейкоцитозу із зсувом лейкоцитарної формули ліворуч, зростання ознак гемоконцентрації (підвищення рівня гемоглобіну та гематокриту).

В. Госпіталізація: до хірургічного відділення для невідкладного оперативного втручання.

Г. Тривалість стаціонарного лікування: після операції 12-16 діб.

Д. Критерії якості лікування:

а) припинення загальних і місцевих реакцій, пов’язаних із перитонітом;

б) виконання радикальної операції;

в) відновлення моторно-евакуаторної функції ШКТ;

г) загоєння рани.

ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:

– Лабораторне дослідження загальноклінічних показників крові та сечі.

– Визначення групи крові за системою АВО та резус-належності крові.

– Визначення залишкового азоту в сироватці крові.

– Визначення креатиніну в сироватці крові.

– Визначення сечовини в сироватці крові.

– Визначення калію в сироватці крові.

– Визначення натрію в сироватці крові.

– Визначення глюкози в сироватці крові.

– Показники системи згортання крові.

– Оглядова рентгенографія черевної порожнини.

– Електрокардіографія спокою.

– Гістологічне дослідження матеріалу, пофарбованого гематоксилін-еозином.

ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА:

1. Догляд за хворим:

– Інтубація і декомпресія шлунка.

– Підготовка операційного поля.

2. Передопераційна підготовка (протягом 1-2 годин до операції, згідно з пробою за Шелестюком, 1/3 від розрахованого об’єму) сольовими розчинами та розчинами глюкози.

Інфузійна терапія проводиться з урахуванням проби Шелестюка:

– 1 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв.) – 50-80 мл/кг;

– 2 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв.) – 80-120 мл/кг;

– 3 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 15-5 хв.) – 120-160 мл/кг (але не більше 10-12% від маси тіла).

3. Антибіотикопрофілактика з подальшою антибіотикотерапією:

– Амоксицилін-клавуланат (Аугментин, Амоксиклав) 1,2 ввс 3 рази на добу протягом 5 діб; Ампіцилін-сульбактам (Ампісульбін-КМП, Уназин) 1,5 ввс протягом 3 діб, потім – в/м 2 доби. При алергії на бета-лактами можливо використовувати моксифлоксацин (Авелокс) ввк по 400 мг 1 раз на добу протягом 5 діб.

4. Профілактика тромбоемболічних ускладнень:

– Гепарин розчин 5000 ОД п/ш 2 рази на добу протягом 7 діб (по можливості перевага повинна надаватися низькомолекулярним гепаринам).

– Надропарин натрію (Фраксипарин) по 0,3 мл 1 раз на добу протягом 7 діб,

або Еноксапарин натрію (Клексан ) по 0,2 або 0,4 мл в залежності від групи ризику 1 раз на добу протягом 7 діб;

або Дельтепарін натрію (Фрагмін) по 5000 МЕ 1 раз на добу протягом 7 діб.

5. Премедикація стандартна (на операційному столі):

У стадії шоку:

– Дифенгідрамін (Димедрол) розчин 1% 1 мл ввс (10 мг) 1 раз;

– Атропіну сульфат (Атропіну сульфат) розчин 0,1% 1мл ввс по 0,3-0,6 1 раз.

6. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією та ШВЛ.

У стадії шоку:

Доза індукції:

– Тіопентал натрію (Тіопентал натрію) ввс 3-7 мг/кг, одноразово;

– Натрію оксибутират (Натрію оксибутират) розчин 20% 10 мл ввс,
70-120 мг/кг, одноразово.

Доза релаксації:

– Піпекуронія бромід (Ардуан) ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;

– Суксаметонія хлорид (Дитилін-Дарниця) ввс 1-2 мг/кг, одноразово;

– Піпекуронія бромід (Ардуан) ввс до індукційної­ дози 0,05-0,1 мг/кг, одно­разово після інтубації трахеї.

Доза підтримки:

– Натрію оксибутират (Натрію оксибутират) розчин 20% 10 мл ввс

100 мг/кг/год;

– Кетамін (Каліпсол, Кетамін): перша год. – 1 мг/хв./60-80 кг;

2-4 год. – 0,6 мг/хв./60-80 кг;

більше 4 год. – 0,4мг/хв./60-80 кг.

– Фентаніл (Фентаніл) ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв.
або інфу­зійно 3-10 мкг/кг/год.

Доза підтримки релаксації:

– Атракурія безилат (Тракріум) ввс 5-10 мкг/кг/ хв.,

або Векуронія бромід (Норкурон) ввс 1-2 мкг/кг/хв.,

або Мівакурія хлорид (Мівакурія хлорид) ввс 4-10 мкг/кг/хв.

або Рокуронія бромід (Есмерон) ввс 5-10 мкг/кг/хв.

– Кисень медичний газ етн, до 300 літр.

7. Інфузійна терапія інтраопераційна при багатокомпонентній внутрішньовенній анестезії з міорелаксацією та ШВЛ (враховуючи ступінь дегідратації):

– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

Доза підтримки – на одну годину операції:

– Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк;

– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

8. Операція: резекція шлунка з проведенням зонда для ентерального харчування та дренування черевної порожнини (два дренажі).

а) При наявності зонда для ентерального харчування в день операції в тонку кишку через зонд ввести до 1000 мл води, а з другої доби — 1000 мл глюкозо-електролітної суміші (глюкоза 5% + натрію хлорид 0,9% у співвідношенні 1:1) + 1000 мл розчиненого препарату Пептамен (Берламін-Модуляр та ін.) протягом 4-5 діб, до відновлення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту.

б) Після операції виконувати перев’язки за потребою.

9. Інфузійна терапія після операції (проводиться з урахуванням ЦВТ, рівня дегідратації, АТ, діурезу):

– 1 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 40–30 хв.) – 50-80 мл/кг;

– 2 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 30–15 хв.) – 80-120 мл/кг;

– 3 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 15–5 хв.) – 120-160 мл/кг.

Доза на день операції:

– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;

– ГІК 400 мл ввк.

Після операції – на одну добу після операції протягом 3-4 діб:

– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;

– ГІК 400 мл ввк;

– Розчин Хартмана 400 мл ввк;

– Розчин Рінгера 400 мл ввк.

10. Аналгетики:

– Тримеперидин (Промедол) розчин 1% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб,

або Кетопрофен (Кетонал) 5% 100 мг 2 мл в/м по 1 амп. 3 рази протягом 3 діб.

11. Відновлення функції зовнішнього дихання: дихальна гімнастика + аерозольна
терапія (3 доби):

– Розчин натрію бікарбонату 5% 100 мл протягом 3 діб для інгаляцій.

– Санація ротоглотки – 3 доби.

– Вібромасаж грудної клітки – 3 доби.

– Видих із постійним позитивним тиском – 3 доби.

12. Стимуляція моторики кишок:

– Метоклопрамід (Метоклопрамід, Церукал) розч. 0,5% 2 мл в/м 2 рази протягом 3 діб;

– Неостигміну бромід (Прозерин) розчин 0,05% 1 мл п/ш по 1 амп. 2 рази;

– Очисна клізма.

Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до хірурга поліклініки.
Модель клінічного випадку: Код МКХ — K25.5 (O3;F2) Виразка шлунка, ускладнена перфорацією в стадії уявного полегшення
А. Скарги: різкий («кинджальний») біль у епігастрії, який швидко розповсюджується по всьому животу, сухість у роті, спрага, нудота.

Б. Об’єктивні дані про стан хворого.

а) Клінічні прояви стану хворого при перфорації виразки у стадії шоку та уявного полегшення:

Скарги хворого на початку захворювання:

– раптово виникаючий різкий біль у животі, порівняний із «ударом
кинджала»;

– біль носить постійний характер;

– локалізується спочатку в епігастрії, потім поширюється по всьому
животу;

– частіше біль розповсюджується по правому бічному каналу черевної порожнини;

– біль може іррадіювати у праве або ліве плече, лопатку.

Об’єктивні прояви (при огляді):

– стан важкий;

– вимушене положення хворого – лежачи на спині або на боці з приведеними до живота стегнами, різке посилення болю при рухах;

– страждальницький вираз обличчя;

– блідість шкірних покривів;

– холодний піт на обличчі, холодні кінцівки;

– дихання часте, поверхневе, неможливість глибокого вдиху;

– живіт втягнутий, передня черевна стінка не бере участі в акті дихання;

Чугуєва симптом – виявляється поперечна складка шкіри на рівні

пупка.

  1   2   3   4   5   6   7   8
База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка
Інформація Автореферат Анализ Диплом Додаток Доклад Задача Закон Занятие Звіт Инструкция

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий