Гостра дихальна недостатність (гдн)

Гдн такий патологічний синдром при якому характерні 4 ознаки: задишка; РаО2 буде менше 60 мм рт ст.; а РаСО2 становить більше 45 мм рт ст.; низькі показники рН
Гостра дихальна недостатність (гдн)

Скачати 160.32 Kb.

Дата конвертації 19.04.2016 Розмір 160.32 Kb. Гостра дихальна недостатність (ГДН) — є синдром з ознаками максимального напруження компенсаторних механізмів організму при якому відсутня можливість достатнього насичення киснем органів і систем та виведення вуглекислого газу. ГДН — такий патологічний синдром при якому характерні 4 ознаки: задишка; РаО2 буде менше 60 мм.рт.ст.; а РаСО2 становить більше 45 мм.рт.ст.; низькі показники рН.
Діагноз: Гостра дихальна недостатність

Код МКХ 10: J 96.0
Розробник:

П.І.Б. ПОСАДА Буднюк Олександр Олександрович Головний позаштатний спеціаліст з анестезіології та інтенсивної терапії УОЗ ООДА, професор кафедри анестезіології, інтенсивної терапії з післядипломною підготовкою ОНМедУ.

Список скорочень:

ГДН Гостра дихальна недостатність АТ Артеріальний тиск ЕКГ Електрокардіографія ЛПМД Локальний протокол медичної допомоги ШВЛ Штучна вентиляція легень САТ Систолічний артеріальний тиск

Медико-технологічні документи:

1. Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 15.01.2014р №34 «Уніфікований клінічний протокол екстреної медичної допомоги «Гостра дихальна недостатність»».

2. Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 19.03.2007р №128 Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Пульмонологія»

3. Наказ МОЗ України від 03.07.2006 року №430 «Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим з післяопераційною дихальною недостатністю».

4. Наказ МОЗ України від 13.11.2009 № 832 «Про внесення змін до наказу МОЗ від 20.05.2009 №189-Адм «Про затвердження «Протоколу діагностики та лікування нового грипу А H1/N1 Каліфорнія у дорослих».

5. Порядок направлення пацієнтів до закладів охорони здоров’я різних рівнів надання медичної допомоги (методичні рекомендації): Г.О. Слабкий, В.П. Лисак, Ю.Б. Ященко і співавт. 2010. – Київ. – 27с.

6. Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 01.06.2009 № 370 «Про єдину систему надання екстреної медичної допомоги» зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 14.09.2009 за № 866/16882. (п.2 та п.7).

7. Наказ МОЗ України від 19.08. 2008 № 500 «Заходи щодо удосконалення надання екстреної медичної допомоги населенню в Україні».

8. Наказ МОЗ України від 08.04.2014 № 252 «Про затвердження шостого випуску Державного формуляра лікарських засобів та забезпечення його доступності».

Матеріально-технічне забезпечення (оснащення, лікарські засоби):

Оснащення. Тонометр з набором манжет для вимірювання артеріального тиску на руках і ногах, фонендоскоп/стетофонендоскоп, пульсоксиметр напальцевий, джгут гумовий, перчатки стерильні 2 пари, електрокардіограф портативний трьохканальний з комбінованим живленням з автоматичною розшифровкою, ЕКГ телеметричний пристрій, термометр, набір інструментарію для надання невідкладної допомоги (роторозширювач, язикотримач, набір повітряходів розм 3-4, мішок Амбу з 2-ма масками для дорослих, набір для конікотомії, трахеостомічна канюля, мотузка для фіксації канюлі, санаційний пластиковий катетер, коннектор для під’єднання до ШВЛ).
Лікарські засоби: бронходилататори: адреностимулятори (b2-агоністи короткої дії — сальбутамол), комбіновані лікарські засоби (БЕРОДУАЛ® Н), ксантини (еуфілін), глюкокортикостероїди (беклометазон), комбіновані лікарські засоби (серетид та інш.) (в тяжких випадках преднізолон — довенно).

Положення Необхідні дії Строки виконання Виконавці Організація надання медичної допомоги Викликати службу ШМД за номером «103» або «112» для проведення обов’язкової госпіталізації пацієнта до стаціонарного відділення. Терміново Сімейний лікар або медсестра Діагностика ГДН Первинний огляд і до приїзду бригади екстренної медичної допомоги Сімейний лікар, медсестра У разі необхідності надати першу медичну допомогу (або здійснити комплекс реанімаційних заходів). До приїзду бригади екстренної медичної допомоги Сімейний лікар, медсестра Максимально рання госпіталізація в стаціонар. Терміново Бригада екстренної медичної допомоги Діагностика Обов’язкові:

Оцінка загального стану і життєво важливих функцій: свідомості, дихання, кровообігу за алгоритмом АВСDE (Додатки № 1,2).

До приїзду бригади екстренної медичної допомоги Сімейний лікар/ медсестра Скарги: на задишку, нестачу повітря, задуху; свідомість може бути порушена аж до коми; шкіра та слизові оболонки цианотичні (цианоз нігтьових фаланг не проходить після їх розминання), тахікардія (частота скорочень серця > 100 на 1 хв.), в термінальних стадіях можливий перехід в брадикардію; спочатку характерна артеріальна гіпертензія, а потім

зниження артеріального тиску (Додаток 3).

До приїзду бригади екстренної медичної допомоги Сімейний лікар Провести швидкий збір анамнезу:

Збір анамнезу захворювання:

1. Встановити точний час від початку нападу ГДН.

2. Встановити причину нападу.

3. Встановити, чи були у минулому такі напади ГДН.

4. Встановити, за яких умов виникла ГДН — чи пов’язаний він з травмою, гострими респіраторними захворюваннями, хронічним захворюванням легень, фізичним, психоемоційним навантаженням або впливом можливих токсичних речовин.

5. З’ясувати, чи виникали напади задухи при ходьбі, чи примушували зупинятися, їх тривалість у хвилинах. Чи знімались ці напади бронхолітиками або іншими ліками специфічного призначення.

6. Чи схожий цей напад задухи на ті відчуття, що виникали раніше при фізичному навантаженні чи з інших причин за інтенсивністю та характером.

7. Чи посилились та почастішали напади задухи останнім часом.

Збір анамнезу життя:

1.Встановити, які лікарські засоби приймає пацієнт щоденно.

2. З’ясувати наявність факторів ризику серцево-судинних та респіраторно-обструктивних захворювань або інших етіологічних причин: хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ), бульозна хвороба, травма грудної клітки, артеріальна гіпертензія, тютюнопаління, цукровий діабет, гіперхолестеринемія.

3. Виявити в анамнезі інші супутні захворювання: порушення ритму серця, порушення мозкового кровообігу, онкологічних захворювань, виразкової хвороби шлунку та 12-палої кишки, захворювань крові та наявність у минулому кровотеч тощо.

4. Зібрати загальний алергологічний анамнез та з’ясувати, чи є алергічні реакції на прийом лікарських засобів.

До приїзду бригади екстренної медичної допомоги Сімейний лікар Проведення огляду та фізичного обстеження :

1. Оцінка загального стану та життєво важливих функцій: кровообігу, дихання, свідомості за алгоритмом САВDE (Додаток № 1).

2. Відповідно до показань усунути порушення життєво важливих функцій організму – кровообігу, дихання.

3. Візуальна оцінка: голосно пропонують відкрити очі і запитують: «Що у Вас болить?». Якщо хворий не виконує інструкції, лікар поплескує хворого по плечу, щоці і ще раз пропонує відкрити очі. Лікар нахиляється до хворого на відстань до 15-20 см від його дихальних шляхів і слухає його дихання. Відсутність дихання, а також звуки сипіння, хропіння, харчання, клекотання свідчать про порушену прохідність дихальних шляхів.

Колір шкірних покривів, вологість, наявність харкотиння, ознаки набухання шийних вен.

4. Оцінка стану серцево-судинної та дихальної системи пацієнта

4.1. Пульс, його характеристика, АТ.

4.2. ЧД, його характеристика. Лікар спостерігає за екскурсією грудної клітки, частотою та ритмом дихання.

4.3. Аускультація легень: наявність вологих або сухих хрипів, бронхіальне дихання, дихання не вислуховується.

4.4. Аускультація, встановлення або виключення (у разі травми) підшкірної емфіземи, крепітації реберних уламків.

5. Перкусія ділянки серця: звернути увагу на наявність збільшення границь серцевої тупості.

6. Пальпація в ділянці серця: оцінити верхівковий поштовх та його локалізацію.

Слід мати на увазі, що у деяких пацієнтів з ГДН при фізичному обстеженні причиною відхилень від нормальних показників може бути: інтоксикація, зневоднення, як наслідок хірургічного або інфекційного захворювання.

Первиний огляд Сімейний лікар Пульсоксиметрія. Первинний огляд і до приїзду бригади екстренної медичної допомоги Медсестра Вимірювання артеріального тиску на обох руках. Первинний огляд Медсестра Реєстрація ЕКГ в 12-ти відведеннях.

У разі, коли на початку клінічних проявів ГДН на фоні серцево-судинних порушень, відсутні електрокардіографічні ознаки, реєстрацію ЕКГ необхідно повторювати з інтервалом 20-30 хвилин.

Первинний огляд допомоги Медсестра Складає план лікувальних заходів (при необхідності реанімаційних заходів) для пацієнта. Первинний огляд і до приїзду бригади екстренної медичної допомоги Сімейний лікар Лікування Основні компоненти лікування:

Лікування ГДН проводиться з урахуванням етіопатогенетичних причин.

Комплекс терапевтичних заходів має бути направлений на відновлення газообміну та підтримку гемодинаміки.

1. Знеболення у випадках важкої торакальної або поєднаної травми (в/в, в/м введення анальгетиків, наркотичних знеболюючих препаратів).

2. Оксигенотерапія.

3.Підтримка належної прохідності дихальних шляхів.

4.Штучна вентиляція легень, у разі неефективного спонтанного дихання (апное, брадипное).

До приїзду бригади екстренної медичної допомоги

Сімейний лікар, медсестра

Заходи немедикаментозної корекції Обов’язкові:

1.Забезпечення прохідності дихальних шляхів.

— Очищення ротової порожнини від слизу, блювотних мас, крові, пошкоджених зубів, сторонніх тіл.

— Положення пацієнта (за відсутності дихання: на спині (горизонтально, на твердій поверхні). За наявності ефективного дихання: на боку. У хворих з регургітацією за наявності ефективного кровообігу: на боку з опущеним головним кінцем) лежачи з піднятою злегка головою або на боці (якщо причина не травматичного походження).

— При западанні язика потрійний прийом Сафара: розгинання голови в атланто-окципітальному зчленуванні; виведення нижньої щелепи вперед-вверх; відкривання рота.

— Положення на спині з максимальним розгинанням голови та відведенням нижньої щелепи вперед, звільнити ротову порожнину від біомас та ввести повітровід.

Хворим з ГДН необхідно обмежити фізичне навантаження, забезпечити повний психологічний спокій, не дозволяти пацієнту самостійно пересуватись. Використання 100% кисню та седація хворих з задишкою та кисню сприяють зменшенню інспіраторного зусилля, а відповідно і набряку легень.

2. Проведення оксигенотерапії показане пацієнтам зі зниженням сатурації менше 95%. Інгаляцію зволоженим киснем проводити за допомогою маски або через носовий катетер зі швидкістю 3-5 л/хв.

3. Забезпечення венозного доступу. Усім пацієнтам у перші години захворювання або у разі виникнення ускладнень показана катетеризація периферичної вени. Венозний доступ проводиться шляхом виконання стандартної процедури венозної пункції з дотриманням заходів асептики/антисептики катетером для внутрішньовенної пункції, який ретельно фіксується пов’язкою.

4. У випадку клінічної смерті здійснюється непрямий масаж серця, продовжується штучна вентиляція легень; при неможливості проведення штучної вентиляції легень проводять штучне дихання мішком Амбу. (Додаток №1, 2).

До приїзду бригади екстренної медичної допомоги Сімейний лікар, медсестра Медикаментозна терапія: Необхідні дії лікаря щодо контролю та корекції артеріального тиску у разі встановлення етіопатогенетичної причини ГДН як наслідок гострої серцево-судинної недостатності:

рекомендований контроль рівня АТ;

низький рівень АТ погіршує кровообіг у коронарних судинах, що призводить до збільшення зони інфаркту та є предиктором електричної нестабільності міокарду;

для підвищення АТ перевага надається внутрішньовенному крапельному введенню допаміну зі швидкістю 5-10 мкг/кг/хв. під контролем частоти серцевих скорочень та АТ, який може поєднуватися з внутрішньовенним крапельним введенням добутаміну, починаючи з дози 2,5-5 мкг/кг/хв;

для зниження АТ застосовуються -адреноблокатори і/або нітрати (див. протокол надання медичної допомоги по лікуванню артеріальної гіпертензії). До приїзду бригади екстренної медичної допомоги Сімейний лікар, медсестра

Загальний алгоритм діагностики та лікування пацієнта при ГДН

Диференційний діагноз:

— Гостра серцева недостатність (набряк легенів).

— Пневмонія.

— Пневмоторакс.

— Бронхіальна астма, астматичний статус.

— Загострення ХОЗЛ.

— ТЕЛА.

— Тампонада серця.

— Обструкція гортані (гострий стенозуючий ларинготрахеїт).
Основні компоненти лікування:

Лікування ГДН проводиться з урахуванням етіопатогенетичних причин.

Комплекс терапевтичних заходів має бути направлений на відновлення газообміну та підтримку гемодинаміки.

1. Знеболення у випадках важкої торакальної або поєднаної травми (в/в, в/м введення анальгетиків, наркотичних знеболюючих препаратів).

2. Оксигенотерапія.

3.Підтримка належної прохідності дихальних шляхів.

4.Штучна вентиляція легень, у разі неефективного спонтанного дихання (апное, брадипное).
Заходи немедикаментозної корекції:

1.Забезпечення прохідності дихальних шляхів.

— Очищення ротової порожнини від слизу, блювотних мас, крові, пошкоджених зубів, сторонніх тіл.

— Положення пацієнта (за відсутності дихання: на спині (горизонтально, на твердій поверхні). За наявності ефективного дихання: на боку. У хворих з регургітацією за наявності ефективного кровообігу: на боку з опущеним головним кінцем) лежачи з піднятою злегка головою або на боці (якщо причина не травматичного походження).

— При западанні язика потрійний прийом Сафара: розгинання голови в атланто-окципітальному зчленуванні; виведення нижньої щелепи вперед-вверх; відкривання рота.

— Положення на спині з максимальним розгинанням голови та відведенням нижньої щелепи вперед, звільнити ротову порожнину від біомас та ввести повітровід.

Хворим з ГДН необхідно обмежити фізичне навантаження, забезпечити повний психологічний спокій, не дозволяти пацієнту самостійно пересуватись. Використання 100% кисню та седація хворих з задишкою та кисню сприяють зменшенню інспіраторного зусилля, а відповідно і набряку легень.

2. Проведення оксигенотерапії показане пацієнтам зі зниженням сатурації менше 95%. Інгаляцію зволоженим киснем проводити за допомогою маски або через носовий катетер зі швидкістю 3-5 л/хв.

3. Забезпечення венозного доступу

Усім пацієнтам у перші години захворювання або у разі виникнення ускладнень показана катетеризація периферичної вени. Венозний доступ проводиться шляхом виконання стандартної процедури венозної пункції з дотриманням заходів асептики/антисептики катетером для внутрішньовенної пункції, який ретельно фіксується пов’язкою.

4. У випадку клінічної смерті здійснюється непрямий масаж серця, продовжується штучна вентиляція легень; при неможливості проведення штучної вентиляції легень проводять штучне дихання мішком Амбу (локальний протокол Раптова серцева смерть). (Додаток №1, 2).
Маршрут пацієнта
Фактори ризику:

— пневмонія, торакальна травма, хронічні обструктивні захворювання легень; аспіраційний синдром, набряк Квінке, грип;

— мозковий інсульт, тяжка черепно-мозкова травма, вертебро-спінальна травма;

— серцева недостатність, сепсис.

Додаток №1
ОЦІНКА СТАНУ ПАЦІЄНТА — ЗА АЛГОРИТМОМ АВСDE.

1. А — прохідність дихальних шляхів (Airway).

1.1. Визначте симптоми непрохідності дихальних шляхів: виникнення парадоксального дихання та участь у диханні додаткових дихальних м’язів; центральний ціаноз є пізнім симптомом непрохідності дихальних шляхів; у пацієнтів, які знаходяться у критичному стані порушення свідомості часто спричиняє порушення прохідності дихальних шляхів (западання язика, м’якого піднебіння).

1.2. Кисень у високій концентрації: за допомогою маски з резервуаром; переконайтесь, що подача кисню достатня (> 10 л/хв) – для бригади екстренної медичної допомоги!

2. В — дихання (Breathing).

Під час оцінки дихання важливо визначити та лікувати стани, які є безпосередньою загрозою для життя — важкий напад астми, набряк легень, напружений пневмоторакс, гемоторакс.

2.1. Визначте симптоми, які можуть свідчити про порушення дихання: надмірна пітливість, центральний ціаноз, робота додаткових м’язів або черевний тип

дихання.

2.2. Визначте ЧД — в нормі це 12-20 вдихів за хв.

2.3. Оцініть спосіб дихання, глибину вдихів та перевірте, чи рухи грудної клітки симетричні.

2.4. Зверніть увагу на надмірне наповнення шийних вен (наприклад, при важкій астмі або напруженому пневмотораксі), наявність та прохідність плеврального дренажу та інше.

2.5. Проведіть аускультацію та перкусію легень.

2.6. Визначте положення трахеї — її зміщення може свідчити про напружений невмоторакс, фіброз легень або рідину у плевральній порожнині.

3. С — кровообіг (Circulation).

3.1. Оцініть колір шкіри на відкритих частинах (кисті): синя, рожева, бліда або мармурова.

3.2. Оцініть температуру кінцівок: холодна чи тепла.

3.3. Оцініть капілярне наповнення — в нормі до 2 сек. Збільшене капілярне наповнення може вказувати на знижену периферійну перфузію.

3.4. Оцініть наповнення вен — можуть бути помірно наповнені або запалі при гіповолемії.

3.5. Визначіть ЧСС. Знайдіть периферійний пульс та пульс на великій артерії, оцініть його наявність, частоту, якість, регулярність та симетричність.

3.6. Поміряйте артеріальний тиск.

3.7. Вислухайте тони серця.

3.8. Зверніть увагу на інші симптоми, які свідчили б про зниження викиду серця, такі як порушення свідомості, олігоурія (об’єм сечі < 0,5 мл/кг/год.).

4. D — порушення стану свідомості (Disability).

До частих причин порушень, стану свідомості належать важка гіпоксія, гіперкапнія, ішемія мозку або застосування заспокійливих ліків чи анальгетиків.

4.1. Оцініть зіниці (діаметр, симетричність та реакцію на світло).

4.2. Швидко оцініть стан свідомості пацієнта за шкалою AVPU: Alert (орієнтується), Vocal (реагує на голос), Pain (реагує на біль), Unresponsive (не реагує на жодні подразники). Можна застосувати також шкалу Глазго (Glasgow Coma Scale) .

4.3. Визначте рівень глюкози, щоб виключити гіпоглікемію. Якщо рівень глюкози нижче ніж 3 ммоль/л, забезпечте в/в 50 мл 20% розчину глюкози.

5. Е — додаткова інформація (Exposure).

5.1. Зберіть детальний анамнез у пацієнта, його рідних, друзів.

5.2. Ознайомтесь з документацією пацієнта: перевірте показники життєвих параметрів, та їх зміни у динаміці, перевірте, які ліки пацієнтові приписані і які він приймає.

Додаток №2

Стандартні методи для відновлення прохідності дихальних шляхів та профілактики аспірації.

  1. Для покращення прохідності верхніх дихальних шляхів необхідно:

1.1. Забезпечити вільне дихання: розстібнути тугий комірець, виключити закидання голови назад або надмірне згинання голови.

1.2. Повернути голову пацієнта набік.

1.3. Видалити зубні протези з ротової порожнини пацієнта.

2.. Для проведення заходів з профілактики аспірації:

2.1. Підняти головний кінець ліжка на місці виклику при огляді.

2.2. При необхідності здійснити санацію верхніх дихальних шляхів.

ШВЛ показана при: брадіпное (ЧД менше ніж 12 за хвилину), тахіпное (ЧД більше ніж 35-40 за хвилину), сатурації нижче ніж 94%, зростаючому ціанозі шкірного покрову.

Додаток №3

Клінічні ознаки гострої дихальної недостатності

Ознаки Ступінь тяжкості легкий середній тяжкий вкрай тяжкий

(агональний)

Свідомість Ясна Ейфорія Ступор Кома Колір слизових оболонок Легкий ціаноз губ Ціаноз, при анемії — блідість Ціаноз Ціаноз Частота дихання, хв-1 До 25 25-35 35-40 40 і більше, дихання поверхневе, потім 8-10, патологічні ритми дихання Насичення крові киснем (SpО2) 94-91% 90-85% 80-75% 75% и нижче Частота серцевих скорочень 90-100 120-140 140-180, може бути екстрасистолія 180, потім брадикардія, порушення внутрішньосерцевої провідності

База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка
Інформація Автореферат Анализ Диплом Додаток Доклад Задача Закон Занятие Звіт Инструкция

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий