Скачати 3.99 Mb.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 … 20
История болезни
(медицинская карта стационарного больного)
Махачкала 2015
И.А. Шамов, Г.Э. Гаджиев
История болезни
(медицинская карта стационарного больного)
Учебное пособие
Махачкала 2015
УДК
ББК
Ш 19
Медицинская карта стационарного больного (чаще обозначаемая традиционным термином «история болезни») — это важнейший медицинский и юридический документ, составляемый на каждого больного, находящегося на обследовании или лечении в больнице. Правильное составление истории болезни – акт, требующий множества знаний и умений. Поэтому в наше время этому учат студентов уже со 2-о курса медвуза.
Для обученеия искусству написания хорошей истории болезни необходмы учебние пособия. В прошлом многие выдающиеся терапевты придавали этому большое значение и выпускали пособия по составления историй болезни. В последние годы пособий практически нет или их стало очень мало.
Цель данного пособия – восполнить этот пробел и дать студентам руководящие принципы составления этого важнейшего медицинского документа.
Для студентов 2-6 курсов медвузов РФ, для преподавателей этих же курсов, интернов, клинических ординаторов и врачей.
И.А. Шамов, Г.Э. Гаджиев. История болезни. Учебное пособие. Махачкала. ИПЦ ДГМА. 2015. с.
© ИПЦ ДГМА
© И.А. Шамов
© Г.Э. Гаджиев
Введение
История болезни известна с давних пор. В отечественной терапии особое её роль была высоко оценена М.Я. Мудровым. Именно этот учёный внедрил в российской медицине ведение истории болезни. Он высоко ценил её и подчеркивал значение для развития медицины. «История болезни, – писал М.Я. Мудров, – должна иметь достоинства точного повествования о случившемся, следовательно, она должна быть справедлива. Её должно писать при постелях, рачительно. В ней подлежат описанию лишь достоверные факты, небывалых выдумывать не должно для оправдания своего лечения либо для утверждения какого-либо умозрения или системы».
Со времени, когда были сказаны эти слова, прошло более 200 лет, но они и сегодня не менее актуальны. История болезни и сегодня является важнейшим документом, отражающим работу медиков высшего и среднего звена, правовым документом, наиболее важным источником получения сведений о патоморфозе целого ряда болезней, о конечных результатах доказательной медицины, об эффективности или неэффективности лекарств, методов и способов лечения и т.д.
Не менее важным, чем медицинская и научная сторона этого документа является её юридическая составляющая. Медицина – одна из самых трудных и не всегда результативных областей науки и знания. Поэтому в ней ежедневно возникают конфликтные ситуации, чаще всего – претензии самих пациентов или их родственников, недовольных результатами лечения, достигнутыми успехами, действиями врачей и медицинских сестёр, уровнем их работы и т.д. И история болезни в этом случае является единственным документом, на основе которой решается множество правовых вопросов. Следовательно – она – важнейший юридический документ. А это накладывает на врача целый ряд обязанностей по юридически правильному её ведению.
Поэтому то, и сегодня историю болезни следует писать «рачительно», при «постелях больных», записывая в неё только «достоверные факты» и «не выдумывая небывалые». Всё это – достаточно сложная задача, требующая больших знаний, умений, навыков и усилий со стороны медицинских работников.
Учение о написании истории болезни, как и любое другое учение, развивается и совершенствуется. При этом ряд старых положений переходят в анналы истории, и приходят новые. Пример тому – написание назначений в истории болезни. Если ранее все назначения аккуратно записывались в конце дневников, то в последние годы они пишутся только во введённом для этого «листе назначений». Намеченная и претворяемая в жизнь стратегия «американизации» российской медицины, когда лечение в стационаре становится лишь кратковременным явлением, приведёт к тому, что исчезнет раздел этапного эпикриза. Революционные изменения ждут историю болезни и при введении электронной её версии. И т. д.
В связи со всем этим – написание грамотной в медицинском и правовом отношении истории болезни – достаточно хлопотная, трудная, требующая больших знаний, умений и навыков, работа. И врачу надо долго, упорно и трудно учиться этому. Учиться, начиная буквально с первых дней пребывания в медицинском вузе. Сегодня студент приходит на кафедру пропедевтики внутренних болезней, где закладываются основы умения писать историю болезни, на 2-м году обучения (на 2-м курсе). Следовательно, у педагогов медвуза есть возможность обучать написанию истории болезни в течение 5 лет.
В былые времена, после М.Я. Мудрова, многие учёные придавали написанию истории болезни большое значение. Выходил целый ряд учебных пособий оп данному разделу. К сожалению, в последние годы таких пособий стало мало, а централизованных или утверждённых Федеральным институтом развития образования в РФ нет вообще. Такое положение едва ли можно квалифицировать как нормальное.
В связи с этим – цель этого пособия – восполнить этот важный пробел отечественной медицины, предложить высшей медицинской школе, особенно студентам, такое пособие, по которому они могли бы познакомиться со структурой этого важнейшего документа, обучиться его медицински и юридически грамотному написанию, ознакомиться с трендом развития этого раздела врачевания.
В данном пособии приводятся данные о разделах, из которых слагается современная история болезни, даются формализованные примеры того, что же в этих составляющих является наиболее ценным и обязательным для отражения в документе, приводятся примерные истории болезни пациентов по основным разделам внутренних болезней.
Одним из важнейших частей истории болезни является умение выставлять предварительный и клинический диагноз и обосновывать их. Этот раздел отражает уровень клинического мышления, которым овладел врач. В связи с этим в пособии приводятся примеры правильного и неправильного обоснования диагнозов, которые помогут студентам и врачам, желающим повысить свою квалификацию, овладеть приёмами клинического мышления врача.
Выше мы уже говорили: как и любой раздел науки, учение об истории болезни постоянно развивается, в него вносятся различные изменения, оно совершенствуется. В настоящее время во всём мире бумажную историю болезни теснит электронный её вариант. Во многих развитых странах, в больницах и клиниках уже внедрены электронные истории болезни. В РФ также разработаны основы электронной истории болезни, основные положения по работе с этим документов. Эти основы приняты законодательно ещё в 2008 году. В нашем учебном пособии приводится полное положение об электронной истории болезни.
В то же время, к сожалению, с внедрением этой формы истории болезни дела обстоят из рук вон плохо. По данным медицинских СМИ, электронную историю болезни в нашей стране внедрили лишь очень небольшое число учреждений, да и то, в основном частные. Нам неизвестно ни одно государственное учреждение, которые бы внедрило в свою практику электронную историю болезни в соответствии с законодательно принятыми в РФ положениями о ней. И, думается, что этому есть причины, которые, увы, могут стать тормозом ещё на много лет. Об этом также сказано в пособии.
Но, начало положено, а «доброе начало – уже полдела….».
Мы надеемся, что наше пособие принесёт пользу студентам медвузов, многим врачам, педагогам высших медицинских учебных заведений. А это и было целью его написания.
Авторы
ВОПРОСЫ СОСТАВЛЕНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Медицинская карта стационарного больного (чаще называемая традиционным термином «история болезни») — это важнейший медицинский и юридический документ, составляемый на каждого больного, находящегося на обследовании или лечении в больнице.
Значение истории болезни для клинической медицины трудно переоценить. Ее прямое назначение — фиксировать все данные о развитии болезни, бытовых, социальных и других факторах риска, ее клиническом проявлении, лечении, течении, реабилитационных мероприятиях, поддерживающем и профилактическом лечении. Кроме того, она служит и другим важным целям. Именно по истории болезни познается так называемый патоморфоз — изменения в клинике и течении болезни во времени, происходит открытие новых синдромов и болезней, изучение возможностей тех или иных фармакологических веществ в клинической практике. История болезни является важным юридическим и финансовым документом — к ней прибегают в случаях выявления каких-либо конфликтных ситуаций между врачом и больным или его родственниками, для дачи ретроспективных заключений в судебно-медицинской практике.
Чтобы соответствовать этим требованиям, история болезни, как и любой другой документ, должна иметь стандартную форму. Структура и содержание истории болезни могут отличаться в разных странах. Однако эти различия незначительны т.к. история болезни отражает общий уровень медицинской науки и этические и юридические требования к врачебной деятельности во всем мире. Исторически сложившаяся в нашей стране структура истории болезни, как типовой бланк, под названием «медицинская карта стационарного больного», форма № 003/у, была утверждена приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. за № 1030. Жизнь показала также необходимость определенного единства в заполнении медицинской карты стационарного больного. В связи с этим в 1984 году Минздравом СССР была утверждена инструкция по заполнению медицинской карты стационарного больного. С тех пор эти документы официально не изменялись.
Ниже излагается официальная версия истории болезни или, как она официально названа в приказах МЗ РФ, медицинской карты стационарного больного.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 … 20
База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації
Інформація Автореферат Анализ Диплом Додаток Доклад Задача Закон Занятие Звіт Инструкция