Г. Э. Гаджиев История болезни (медицинская карта стационарного больного) Махачкала 2015 И. А. Шамов, Г. Э. Гаджиев История болезни (медицинская карта стационарного больного) Учебное пособие

Правильное составление истории болезни – акт, требующий множества знаний и умений. Поэтому в наше время этому учат студентов уже со 2-о курса медвуза
Г. Э. Гаджиев История болезни (медицинская карта стационарного больного) Махачкала 2015 И. А. Шамов, Г. Э. Гаджиев История болезни (медицинская карта стационарного больного) Учебное пособие

Скачати 3.99 Mb.

Сторінка 1/20 Дата конвертації 15.04.2016 Розмір 3.99 Mb.

  1   2   3   4   5   6   7   8   9   …   20

И.А. Шамов, Г.Э. Гаджиев

История болезни
(медицинская карта стационарного больного)

Махачкала 2015

И.А. Шамов, Г.Э. Гаджиев

История болезни
(медицинская карта стационарного больного)

Учебное пособие

Махачкала 2015
УДК

ББК

Ш 19

Медицинская карта стационарного больного (чаще обозначаемая традиционным термином «история болезни») — это важнейший медицинский и юри­дический документ, составляемый на каждого больного, на­ходящегося на обследовании или лечении в больнице. Правильное составление истории болезни – акт, требующий множества знаний и умений. Поэтому в наше время этому учат студентов уже со 2-о курса медвуза.

Для обученеия искусству написания хорошей истории болезни необходмы учебние пособия. В прошлом многие выдающиеся терапевты придавали этому большое значение и выпускали пособия по составления историй болезни. В последние годы пособий практически нет или их стало очень мало.

Цель данного пособия – восполнить этот пробел и дать студентам руководящие принципы составления этого важнейшего медицинского документа.

Для студентов 2-6 курсов медвузов РФ, для преподавателей этих же курсов, интернов, клинических ординаторов и врачей.
И.А. Шамов, Г.Э. Гаджиев. История болезни. Учебное пособие. Махачкала. ИПЦ ДГМА. 2015. с.

© ИПЦ ДГМА

© И.А. Шамов

© Г.Э. Гаджиев

Введение

История болезни известна с давних пор. В отечественной терапии особое её роль была высоко оценена М.Я. Мудровым. Именно этот учёный внедрил в российской медицине ведение истории болезни. Он вы­со­ко це­нил её и под­чер­ки­вал зна­че­ние для раз­ви­тия ме­ди­ци­ны. «Ис­то­рия бо­лез­ни, – пи­сал М.Я. Муд­ров, – долж­на иметь дос­то­ин­ст­ва точ­но­го по­ве­ст­во­ва­ния о слу­чив­шем­ся, сле­до­ва­тель­но, она долж­на быть спра­вед­ли­ва. Её долж­но пи­сать при постелях, ра­чи­тель­но. В ней под­ле­жат опи­са­нию лишь дос­то­вер­ные фак­ты, не­бы­ва­лых вы­ду­мы­вать не долж­но для оп­рав­да­ния сво­его ле­че­ния ли­бо для ут­вер­жде­ния ка­ко­го-ли­бо умо­зре­ния или сис­те­мы».

Со времени, когда были сказаны эти слова, прошло более 200 лет, но они и сегодня не менее актуальны. История болезни и сегодня является важнейшим документом, отражающим работу медиков высшего и среднего звена, правовым документом, наиболее важным источником получения сведений о патоморфозе целого ряда болезней, о конечных результатах доказательной медицины, об эффективности или неэффективности лекарств, методов и способов лечения и т.д.

Не менее важным, чем медицинская и научная сторона этого документа является её юридическая составляющая. Медицина – одна из самых трудных и не всегда результативных областей науки и знания. Поэтому в ней ежедневно возникают конфликтные ситуации, чаще всего – претензии самих пациентов или их родственников, недовольных результатами лечения, достигнутыми успехами, действиями врачей и медицинских сестёр, уровнем их работы и т.д. И история болезни в этом случае является единственным документом, на основе которой решается множество правовых вопросов. Следовательно – она – важнейший юридический документ. А это накладывает на врача целый ряд обязанностей по юридически правильному её ведению.

Поэтому то, и сегодня историю болезни следует писать «рачительно», при «постелях больных», записывая в неё только «достоверные факты» и «не выдумывая небывалые». Всё это – достаточно сложная задача, требующая больших знаний, умений, навыков и усилий со стороны медицинских работников.

Учение о написании истории болезни, как и любое другое учение, развивается и совершенствуется. При этом ряд старых положений переходят в анналы истории, и приходят новые. Пример тому – написание назначений в истории болезни. Если ранее все назначения аккуратно записывались в конце дневников, то в последние годы они пишутся только во введённом для этого «листе назначений». Намеченная и претворяемая в жизнь стратегия «американизации» российской медицины, когда лечение в стационаре становится лишь кратковременным явлением, приведёт к тому, что исчезнет раздел этапного эпикриза. Революционные изменения ждут историю болезни и при введении электронной её версии. И т. д.

В связи со всем этим – написание грамотной в медицинском и правовом отношении истории болезни – достаточно хлопотная, трудная, требующая больших знаний, умений и навыков, работа. И врачу надо долго, упорно и трудно учиться этому. Учиться, начиная буквально с первых дней пребывания в медицинском вузе. Сегодня студент приходит на кафедру пропедевтики внутренних болезней, где закладываются основы умения писать историю болезни, на 2-м году обучения (на 2-м курсе). Следовательно, у педагогов медвуза есть возможность обучать написанию истории болезни в течение 5 лет.

В былые времена, после М.Я. Мудрова, многие учёные придавали написанию истории болезни большое значение. Выходил целый ряд учебных пособий оп данному разделу. К сожалению, в последние годы таких пособий стало мало, а централизованных или утверждённых Федеральным институтом развития образования в РФ нет вообще. Такое положение едва ли можно квалифицировать как нормальное.

В связи с этим – цель этого пособия – восполнить этот важный пробел отечественной медицины, предложить высшей медицинской школе, особенно студентам, такое пособие, по которому они могли бы познакомиться со структурой этого важнейшего документа, обучиться его медицински и юридически грамотному написанию, ознакомиться с трендом развития этого раздела врачевания.

В данном пособии приводятся данные о разделах, из которых слагается современная история болезни, даются формализованные примеры того, что же в этих составляющих является наиболее ценным и обязательным для отражения в документе, приводятся примерные истории болезни пациентов по основным разделам внутренних болезней.

Одним из важнейших частей истории болезни является умение выставлять предварительный и клинический диагноз и обосновывать их. Этот раздел отражает уровень клинического мышления, которым овладел врач. В связи с этим в пособии приводятся примеры правильного и неправильного обоснования диагнозов, которые помогут студентам и врачам, желающим повысить свою квалификацию, овладеть приёмами клинического мышления врача.

Выше мы уже говорили: как и любой раздел науки, учение об истории болезни постоянно развивается, в него вносятся различные изменения, оно совершенствуется. В настоящее время во всём мире бумажную историю болезни теснит электронный её вариант. Во многих развитых странах, в больницах и клиниках уже внедрены электронные истории болезни. В РФ также разработаны основы электронной истории болезни, основные положения по работе с этим документов. Эти основы приняты законодательно ещё в 2008 году. В нашем учебном пособии приводится полное положение об электронной истории болезни.

В то же время, к сожалению, с внедрением этой формы истории болезни дела обстоят из рук вон плохо. По данным медицинских СМИ, электронную историю болезни в нашей стране внедрили лишь очень небольшое число учреждений, да и то, в основном частные. Нам неизвестно ни одно государственное учреждение, которые бы внедрило в свою практику электронную историю болезни в соответствии с законодательно принятыми в РФ положениями о ней. И, думается, что этому есть причины, которые, увы, могут стать тормозом ещё на много лет. Об этом также сказано в пособии.

Но, начало положено, а «доброе начало – уже полдела….».

Мы надеемся, что наше пособие принесёт пользу студентам медвузов, многим врачам, педагогам высших медицинских учебных заведений. А это и было целью его написания.

Авторы

ВОПРОСЫ СОСТАВЛЕНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Медицинская карта стационарного больного (чаще называемая традиционным термином «история болезни») — это важнейший медицинский и юри­дический документ, составляемый на каждого больного, на­ходящегося на обследовании или лечении в больнице.

Значение истории болезни для клинической медицины трудно переоценить. Ее прямое назначение — фиксировать все данные о развитии болезни, бытовых, социальных и других факторах риска, ее клиническом проявлении, лечении, тече­нии, реабилитационных мероприятиях, поддерживающем и профилактическом лечении. Кроме того, она служит и дру­гим важным целям. Именно по истории болезни познается так называемый патоморфоз — изменения в клинике и течении болезни во времени, происходит открытие новых синдромов и болезней, изучение возможностей тех или иных фармакологических веществ в клинической практике. История болезни является важным юридическим и финансовым докумен­том — к ней прибегают в случаях выявления каких-либо кон­фликтных ситуаций между врачом и больным или его родст­венниками, для дачи ретроспективных заключений в судеб­но-медицинской практике.

Чтобы соответствовать этим требованиям, история болезни, как и любой другой документ, должна иметь стандартную форму. Структура и содержание истории болезни могут отличаться в разных странах. Однако эти различия незначительны т.к. история болезни отражает общий уровень медицинской науки и этические и юридические требования к врачебной деятельности во всем мире. Исторически сложившаяся в нашей стране структура истории болезни, как типовой бланк, под названием «медицинская карта стационарного больного», форма № 003/у, была утверждена приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. за № 1030. Жизнь показала также необходимость определенного единства в заполнении медицинской карты стационарного больного. В связи с этим в 1984 году Минздравом СССР была утверждена инструкция по заполнению медицинской карты стационарного больного. С тех пор эти документы официально не изменялись.

Ниже излагается официальная версия истории болезни или, как она официально названа в приказах МЗ РФ, медицинской карты стационарного больного.

  1   2   3   4   5   6   7   8   9   …   20
База даних захищена авторським правом ©mediku.com.ua 2016
звернутися до адміністрації

    Головна сторінка
Інформація Автореферат Анализ Диплом Додаток Доклад Задача Закон Занятие Звіт Инструкция

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий