Диференціальна діагностика жовтяниць

Скачати 0.58 Mb.

Сторінка 1/4 Дата конвертації 21.04.2016 Розмір 0.58 Mb.

1 2 3 4

Тема: Диференціальна діагностика жовтяниць

(вірусні гепатити, лептоспіроз, жовтяниці неінфекційного ґенезу).
1. Актуальність.

Жовтяниця виникає при багатьох інфекційних і неінфекційних хворобах. Спільною для всіх жовтяниць біохімічною ознакою є підвищення рівня білірубіну у сироватці крові. Дуже часто лікарі, виявивши у хворого жовтяницю, встановлюють діагноз вірусного гепатиту, не задумуючись над його правильністю. Значно складніше вияснити причини жовтяниці. Розрізняють надпечінкову, печінкову і під печінкову жовтяниці. Виникнення надпечінкової жовтяниці зумовлено надмірним розпадом еритроцитів з накопиченням вільного білірубіну в крові. Це буває при гемолітичних жовтяницях, причиною яких можуть бути природжені біохімічні дефекти еритроцитів, масивний розпад еритроцитів при різних станах, гемотрансфузії, автоімунний гемоліз. Печінкова жовтяниця, зумовлена переважним ураженням гепатоцитів, виникає не тільки при вірусних гепатитах, але й при багатьох бактерійних і паразитарних інфекціях, пігментних гепатозах, токсичних ураженнях печінки. Причиною підпечінкової жовтяниці можуть бути закупорка жовчних протоків каменем, пухлиною, паразитом, запальним детритом, або здавлення протоки ззовні. Тому правильно проведена диференційна діагностика жовтяниць допомагає лікарю вибрати оптимальну тактику лікування хворих з цією патологією.

Лептоспіроз належить до найбільш розповсюджених зоонозних інфекцій. Він зустрічається на всіх континентах, а в Україні спостерігається тенденція до зростання захворюваності на цю недугу. Саме із-за того, що основним джерелом інфекції є гризуни (рідко – домашні тварини), формуються стійкі природні та міські вогнища, які важко контролювати з-за тривалого виділення лептоспір зовні здоровими тваринами. Висока сприйнятливість людини та легкість інфікування обумовлюють можливість зараження під час перебування в природних вогнищах лептоспірозу. Така можливість не виключається також за наявності інфікованих гризунів в жилих приміщеннях, складах, фермах, під час догляду за хворими домашніми тваринами. Боротьба з лептоспірозом складна з-за поліорганності уражень, що проявляються поліморфізмом клінічних ознак.
2.мета заняття

Студенти повинні навчитись на основі зібраного анамнезу, клініки та лабораторних даних діагностувати різні форми жовтяниць при вірусних гепатитах, лептоспірозі та інших інфекційних хворобах. Враховуючи лабораторні показники, проводити диференціальний діагноз із жовтяницями неінфекційної етіології. Вміти призначати адекватне етіотропне та патогенетичне лікування. Студент повинен вміти прогнозувати перебіг жовтяниць вірусної етіології на основі оцінки клінічних, лабораторних, інструментальних даних, оцінити тяжкість стану хворого та розвиток можливих ускладнень.

2.1.Студент повинен мати уявлення (ознайомитися): a-1

мати уявлення: про місце жовтяниць інфекційного та неінфекційного ґенезу, гостру печінкову енцефалопатію в структурі інфекційних хвороб, історію вивчення наукових досліджень вітчизняних вчених у цій галузі.
ознайомитися: із статистичними даними щодо поширеності синдрому жовтяниць, при різних інфекційних та неінфекційних захворюваннях в Україні і у світі сьогодні.

2.2.Студент повинен знати: а-2

визначення понять „гострий та хронічний ВГ”, „специфічні маркери ВГС”; „ лабораторні показники цитолізу”; „лабораторні показники холестазу”, „ лабораторні показники мезенхімально – запального синдрому”, „лабораторні показники тяжкості ВГС”, „лабораторні ознаки розвитку печінкової недостатності у хворих на ХВГ”, «предиктори успіху противірусної терапії хворих на ХВГ»

сучасні погляди на етіологію, патогенез хронічних ВГ та їх найпоширеніших ускладнень, несприятливих наслідків;

особливості лабораторної діагностики та лікування, частоту і характер ускладнень та несприятливих наслідків перебігу при різних ХВГ залежно від їх етіології;
принципи найбільш необхідної інструментальної діагностики ХВГ.
етіологію, епідеміологію лептоспірозу, фактори патогенності збудників;
основні ланцюги патогенезу;
роль алергічного та аутоімунного процесів при лептоспірозі;
клінічні симптоми лептоспірозу за умови типового перебігу;
клініко-епідеміологічні особливості перебігу захворювань;
патогенез, термін виникнення та клінічні ознаки ускладнень лептоспірозу;
специфічну та неспецифічну лабораторну діагностику лептоспірозу, ;
принципи лікування лептоспірозу;
тактику ведення хворих в разі виникнення невідкладних станів при лептоспірозі;
прогноз хвороби;

Студент повинен вміти: а — 3

дотримуватися основних правил роботи біля ліжка хворого на лептоспіроз, ВГ;
провести профілактичні заходи, що запобігають зараженню інших осіб;
зібрати анамнез, властивий для ГС і інших хронічних ВГ;
провести клінічне обстеження хворих на ВГ,лептоспіроз ;
призначити необхідне лабораторне та інструментальне обстеження, дати інтерпретацію отриманих результатів для обґрунтування заключного клінічного діагнозу згідно клінічної класифікації;
сформулювати попередній діагноз відповідно до існуючих класифікацій, обґрунтувати його відповідно до даних епіданамнезу, анамнезу захворювання, об’єктивного огляду;
провести диференціальну діагностику з іншими подібними інфекційними та неінфекційними хворобами;
скласти план обстеження та лікування залежно від виду патології та клінічної форми, особливостей перебігу та ускладнень, що виникли, преморбідного фону;

призначити лікування хворим з різними формами хронічних ВГ та лептоспірозу з урахуванням тяжкості перебігу, стадії хвороби, її фази й можливих ускладнень;
призначити лікування невідкладних станів, які виникають у хворих на ВГ та лептоспіроз;
надати допомогу при виникненні невідкладних станів, властивих для ВГ, лептоспірозу;
оформити медичну документацію за фактом встановлення попереднього діагнозу «лептоспіроз»;

2.4. Творчий рівень (для найбільш здібних студентів): а-4

розвивати творчі здібності студентів в процесі проведення клінічних досліджень, аналізу наукових джерел;
залучати студентів до роботи у студентському науковому гуртку кафедри;
запропонувати теми для УДРС та НДРС з найбільш актуальних питань, наприклад: „Проблеми противірусної терапії хворих на ХГС” тощо.

3. Виховні цілі (цілі розвитку особистості):

розвинути деонтологічні уявлення, вміти здійснювати деонтологічний підхід до хворих на різні ВГ, лептоспіроз;
розвинути почуття відповідальності за своєчасність і правильність професійних дій при роботі з хворими на хронічні ВГ, лептоспіроз;
оволодіти вмінням встановлювати психологічний контакт з хворим та його родиною.

Міждисциплінарна інтеграція

Дисципліна Знати Вміти Мікробіологія Етіологію гострих вірусних гепатитів .

Властивості лептоспір.

Проводити вірусологічні дослідження, вміти оцінити дані досліджень ПЛР.

Інтерпретувати результати специфічних методів діагностики лептоспірозу.

Анатомія, патанатомія, гістологія Будову печінки, нирок гістологічні зміни при їх ураженні вірусами гепатитів А, Е, В, С, Д., лептоспірами. Визначити гістологічні зміни печінки, нирок (мікроскопічне дослідження) Епідеміологія Шляхи передавання, механізм зараження при гострих вірусних гепатитах , лептоспірозі. Проведення протиепідемічних та профілактичних заходів у вогнищі інфекції. Імунологія та алергологія Механізм ураження печінки при інфекційно-алергічному та цитопатогенному механізмах. Методику проведення серологічних досліджень. Вміти оцінити дані імунологічних досліджень. Нервові хвороби Семіотику враження нервової системи при гострій печінковій енцефалопатії:

загальномозковий с-м
вогнищевий с-м
гіпертензійний с-м
менінгіальний с-м
ренальний синдром

Визначити клінічні симптоми:

загальномозковий
вогнищевий
гіпертензійний
менінгіальний

Пропедевтика дитячих хвороб Основні етапи та методи клінічного обстеження хворого Проаналізувати дані клінічного обстеження хворого в тому числі лабораторні. Фармакологія Основні лікарські засоби фармакологічних груп:

противірусні
антибактеріальні
кортикостероїдні
антигістамінні

Знати вікові дози препаратів. Вміти виписати рецепти на основні препарати таких фармакологічних груп:

противірусні
антибактеріальні
кортикостероїдні
антигістамінні

Реанімація та інтенсивна терапія Невідкладні стани:

гостра печінкова енцефалопатія
ГНН

Надавати невідкладну допомогу при ,ГНН Наступні дисципліни Сімейна медицина Патогенез, епідеміологію, динаміку клінічних проявів, можливі ускладнення ВГ. Принципи профілактики і лікування. Проводити диференціальну діагностику хвороб різного генезу із ВГ, лепстопірозом. Розпізнати ВГ, лептоспіроз, можливі ускладнення; інтерпретувати дані лабораторного обстеження. Своєчасно госпіталізувати хворого в інфекційний стаціонар. Заповнити екстрене повідомлення. Надати невідкладну допомогу в разі необхідності Внутрішньопредметна інтеграція Інфекційні хвороби Особливості інфекційних хвороб. Принципи діагностики, лікування, профілактики інфекційних хвороб. Патогенез, епідеміологію, динаміку клінічних проявів, лабораторну діагностику, можливі ускладнення, особливості клінічного перебігу ВГ, лептоспіозу. Принципи профілактики і лікування. Проводити диференціальну діагностику ВГ, лептоспірозів з іншими інфекційними хворобами. Розпізнати ВГ, лептоспіроз, їх ускладнення; інтерпретувати дані лабораторного обстеження. Призначити лікування.

6. План та організаційна структура заняття:

Основні етапи заняття, їх функції та зміст. Учбові цілі в рівнях засвоєння Методи контроля і навчання Матеріали методичного забезпечення ( контроля, інструкції Час

(хв) 1 2 3 4 5 1. Підготовчий етап:

Організація заняття
Постановка учбових цілей та мотивація
Контроль вихідного рівня знань

Зміст — Див. п.2.1; п.2.2 ”Навчальні цілі”

II Співбесіда. Індивідуальне опитування. Тестовий контроль. Див. п.1 ”Актуальність теми”;

Див. п.2 ”Навчальні цілі”

Питання для індивідуального опитування.

Тести 2-го рівня.

15 хв.

2. Основний етап

Формування системи професійних вмінь та навичок.

Зміст — Див. п.2.2; п.2.3 ”Навчальні цілі”

III

Практичний

професійний тренінг у вирішенні різноманітних (типових і нетипових) клінічних завдань

Курація тематичних хворих.

Історії хвороби. Виписки з історій хвороби.

Архівні історії хвороби

Сиатуаційні задачі 2,3-го рівня.

90 хв.

3.Заключний етап

Контроль і корекція рівня професійних навичок та вмінь
Підведення підсумків заняття

Домашнє завдання з переліком тематичної учбової літератури (основної, додаткової)

III

Індивідуальний контроль практичних навичок і професійних дій студентів. Аналіз типових помилок.

Тестовий контроль.

Тести 3-го рівня

Ситуаційні задачі 3-го рівня.

15 хв.

7. Матеріали методичного забезпечення заняття:

7.1. Матеріали контролю для підготовчого етапу заняття.

7.1.1. Контрольні питання для індивідуального опитування: =2

Джерело інфекції та шляхи зараження при гострих ВГ, лептоспірозі.
Класифікація вірусних гепатитів, лептоспірозу
Групи ризику при гострих ВГ, лептоспірозі.
Основні клінічні форми гострих вірусних гепатитів.
Варіанти перебігу переджовтяничного періоду гострих ВГ.
Основні клінічні прояви жовтяничного періоду гострих ВГ.
Клінічні симптоми уремії при лептоспірозі.
Коли і чому при лептоспірозі з`являється жовтяниця?
Ускладнення та наслідки гострих ВГ, лепстопріозу
Критерії тяжкості гострих вірусних гепатитів, лептоспірозу
Ультразвукова діагностика при гострих ВГ.
Характер лабораторних змін при гострих ВГ, лептоспірозі.
Специфічна діагностика гострих ВГ, лептоспірозу.
Основні етапи патогенезу ГНН.
Характер лабораторних змін при ГНН
Принципи лікування гострих ВГ,лептоспірозу.
Де в організмі людини розмножуються і накопичуються лептоспіри?
Охарактеризувати екзантему при лептоспірозі
Охарактеризувати симптом «капюшона» при лептоспірозі.
Характеристика змін кон`юнктиви при лептоспірозі.
Який синдром розвивається при крововиливах у наднирники при лептоспірозі?
За яких умов при лептоспірозі призначають гормони?
Охарактеризувати рабдоміалізис при лептоспірозі.
Охарактеризувати симптом лихоманки при лептоспірозі.
Які клінічні синдроми розвиваються при тяжкому лептоспірозі?
Охарактеризувати гепатолієнальний синдром при лептоспірозі.
Вказати причину виникнення болю у м`язах при лептоспірозі.
Охарактеризувати симптоми ураження нирок при лептоспірозі.
Охарактеризувати зміни пульсу і АТ при лептоспірозі.
У які строки може спостерігатись рецидив хвороби при лептоспірозі?
Охарактеризувати ураження нервової системи при лептоспірозі.
Охарактеризувати тромбогеморагічний синдром при лептоспірозі.
Характеристика змін в біохімії крові при лептоспірозі.
Охарактеризувати зміни в урограмі при лептоспірозі.
Назвати специфічні методи діагностики лептоспірозу.
Коли доцільно проводити мікроскопію крові та сечі на лептоспіри?
Які антибактеріальні препарати застосовують для лікування лептоспірозу?
Назвати ускладнення лептоспірозу.

7.1.2. Тести 2-го рівня: вибрати правильні відповіді (α-ІІ)
(додаються)
7.2. Матеріали методичного забезпечення основного етапу заняття:

7.2.1. Професійний алгоритм щодо формування навичок та вмінь діагностики лептоспірозу .

№ Завдання Послідовність виконання Зауваження, попередження щодо самоконтролю 1.

Оволодіти методикою клінічного обстеження хворого на лептоспіроз,ГГНС

Провести курацію

хворого

I. З‘ясувати скарги хворого.
II. З‘ясувати анамнез:

1. Анамнез хвороби

2. Анамнез життя

3. Епіданамнез

II. Провести об‘єктивне обстеження.

1. Загальний огляд:

— загальний стан хворого;
— шкіра, слизові ротоглотки;

2. М`язів «»скелет.

— хода хворого;

— пальпація м`язів.

2. Нервоваа система:

— порушення сну;

— патологічні симптоми;
3. Серцево — судинна система:

— пульс;

— артеріальний тиск;
— аускультація серця.
4. Дихальна система:

— аускультація легень.

5. Видільна система:
6. Травна система:

Відокремити скарги, що характеризують синдроми:

— загальної інтоксикації;

— органних уражень4

Звернути увагу на гострий початок; термін, послідовність виникнення, динаміку:

— гарячки;

— головного болю;

— порушень сну;

— висипу;

— інших симптомів.

Виявити перенесені хвороби.

Виявити дані стосовно реалізації механізму передачі, звернути увагу на перебування хворого в місцях із підвищеним ризиком зараження лептоспірозом,.

Пам’ятати: наявність, вираженість, динаміка симптомів зумовлені терміном і тяжкістю перебігу хвороби, залежать від віку хворого, супутньої патології.

Звернути увагу на:

— психоемоційний стан хворого;

— температуру тіла;

— зміни на шкірі (колір, висипка);

— наявність, локалізацію, характер висипки на шкірі та слизових;

Звернути увагу на:

рухи хворого;
переважну локалізацію болю.

Звернути увагу на:

формулу сну;

— наявність менінгеальних знаків, порушення свідомості;

— появу патологічних рефлексів, судом;

Звернути увагу на:
— ЧСС, аритмію, екстрасистолію;

— гіпотонію (значне зниження свідчить про ускладнення!);

— помірну глухість тонів серця.
Звернути увагу на:

— наявність ознак бронхіту у частини хворих.

Звернути увагу на:

— зменьшення діурезу;

— колір сечі;

Звернути увагу на:

Гепатолієнальний синдром;
діарею.

3. Призначити лабораторні і додаткові дослідження, інтерпретувати результати. 1. Загальний аналіз крові.

2. Загальний аналіз сечі.

3. УЗД ОЧП
4. Лікворограма

5.Біохімічне дослідження крові

6. Серологічні методи:
— РМА,

— РНГА,

— ELISA Звернути увагу на типові зміни: лейкоцитоз зі зсувом вліво, тромбоцитопенія, еритроцитопенія.

Олігурія, альбумінурія, циліндрурія, гіпо(ізо)стенурія, мікро- або макрогематурія.

Гепатолієнальний синдром
Нейтрофільний, далі — лімфоцитарний плеоцитоз, змінені еритроцити.
Метаболічний ацидоз, зниження рівня електролітів, підвищення сечовини, креатиніну, АлАТ, АсАТ, ЛФ, КФК, гіпоглікемія, порушення згортання крові.

Призначаються в парних сироватках крові з інтервалом 10 діб;

з 2 тижня, діагностичний титр 1:100;
з 2 тижня, діагностичний титр 1:80;
з перших днів.

Професійний алгоритм щодо формування навичок та вмінь діагностики гострих ВГ

№ Завдання Послідовність виконання Зауваження, попередження щодо самоконтролю 1. Оволодіти методикою обстеження хворого на гострі ВГ

З’ясувати скарги

Анамнез хвороби

Анамнез життя

4. Епіданамнез Відокремити скарги, що характеризують синдроми:

— загальної інтоксикації

— органних уражень

— додаткових уражень

Послідовність та терміни виникнення

— лихоманки

— переджовтяничного періоду

— жовтяниці

— ускладнень

-додаткових синдромів (нудота, блювання та інше)

-перенесені хвороби, у т.ч. вірусні гепатити

Виявити:

— контакт з хворим вірусні гепатити

— парентеральні втручання

— перебування в ендемічних регіонах чи в регіонах спалаху захворювання на ВГА та ВГЕ

2. Провести курацію

хворого

1. Загальний огляд

Шкірні покрови

Очі
Ротоглотка

2. Пальпація

Лімфатична система
Легені
Живіт

3. Перкусія

Серце

Легені

4. Аускультація

Серце

Легені — Оцінити стан хворого, положення

— наявність жовтяниці

— колір шкіри та слизових оболонок

-колір очей

-колір слизової ротоглотки

-рухливість м’якого піднебіння

— гучність, ясність, сиплість, гугнявість

— наявність збільшення печінки

— наявність збільшення селезінки

— розміри, щільність та болючість лімфатичних вузлів

— голосове тремтіння

— розміри та властивості печінки та селезінки, підшлункової залози

— болючість при пальпації живота, симптом Воскресенського (є/немає)

— с-м Ортнера (є/немає)

— менінгеальний синдром (є/немає)

-перкуторні межі серця

— порівняльна топографічна перкусія легень (наявність чи відсутність перкуторних ознак ущільнення легеневої тканини)
— ритм, гучність серцевих тонів

— характер дихання – везикулярне, жорстке, бронхіальне; ослаблене, посилене

— патологічні дихальні феномени – крепітація, хрипи та їх характер, локалізація, зміни під час фаз дихання, після кашлю

— бронхофонія

3. Провести лабораторне дослідження 1. Загальний аналіз кові
2. Загальний аналіз сечі
3. Діастаза сечі

4. Біохімічне дослідження крові

5. Серологічне дослідження ІФА

РПГА

6. ПЛР дослідження

— рівень лейкоцитів, п/я нейтрофілів лімфоцитів, ШОЕ

— наявність лейкоцитів, еритроцитів, білку

— рівень

Білірубін загальний, прямий, АлАТ, АсАТ, ГГТП, лужна фосфатаза, тимолова проба, цукор

— серологічні маркери гострих ВГ

— в парних сироватках, зростання титру в 4 рази та більш.

РНК, ДНК збудників гострих ВГ

Головна сторінка
Інформація Автореферат Анализ Диплом Додаток Доклад Задача Закон Занятие Звіт Инструкция